医疗机构延续执业申请书.docx

文档介绍：医疗机构延续执业申请书
被申请机关：申请日期:
申请单位:
联系电话：
法定代表人（主要负责人）：
类别：
名称：
地址：
申
所有制形式：
请
床位（牙椅）：
核
服务对象：
7E
诊疗科目：
医疗机构延续执业申请书
被申请机关：申请日期:
申请单位:
联系电话：
法定代表人（主要负责人）：
类别：
名称：
地址：
申
所有制形式：
请
床位（牙椅）：
核
服务对象：
7E
诊疗科目：
项
注册资金（资本）：
目
人员情况：卫生技术人员人，管理人员人，其他人
主要设备：
卫生行政
部门核准
意见
类别：
名称：
地址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
注册资金（资本）：
人员情况：卫生技术人员人，管理人员人，其他人
医疗机构执业许可证登记号：
有效期限：
建成日期：
卫生行政部门审批意见：
年月日