文档介绍：医疗机构年审校验申请书
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医疗机构年审校验申请书
申请单位： （章）
法定代表人：
医疗机构年审校验申请书
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医疗机构年审校验申请书
申请单位： （章）
法定代表人： （章）
(主要负责人)
登记号：
(医疗机构代码)：
申请日期：20 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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表1 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作
（5）其他 （ ）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）
医疗机构地址
邮政编码
电 话
传 真
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积 m2
建筑面积 m2
建筑面积中业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
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备注
表2 人 员 情 况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
生
药剂
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
人员
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
人员