文档介绍：入院记录
姓
名
尹刘氏
出
生
地
牛店镇董袁村
性
别
女
职
业
农民
年
龄
80岁
入
院日
期
2012-7-18:45
民
族
汉族
记
录日
期
2012-7-19:
入院记录
姓
名
尹刘氏
出
生
地
牛店镇董袁村
性
别
女
职
业
农民
年
龄
80岁
入
院日
期
2012-7-18:45
民
族
汉族
记
录日
期
2012-7-19:00
婚
姻
已婚
病史陈述者
患者家属
主诉：右下肢血管迂曲2年余，伴疼痛半年余
现病史：患者白2年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。
既往史：脉管炎病史2年。预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：生于原籍无外地久居史，无特殊不良嗜好，月经史正常。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。
体格检查：
T:,P：82次/分，R:19次/分BR140/90mmHg
整体状况：神志清，身体发育正常，白主体位，查体合作。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。
头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。
颈部：无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无痿瘤。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部：腹部平软，无压痛、无反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无叩击痛。
脊柱四肢：脊柱无畸形，强直叩击痛，运动不受限，右下肢小腿中下段，内外侧可见片状青紫，触痛明显，皮温较高，以内侧较
重。
辅助检查
检查日期
项目
结果
2012-7-1
血常规
中性粒细胞百分比增局
2012-7-1
血脂血流安
正常
初步诊断：
右下肢静脉血栓形成并静脉炎医师签名：
病程记录
:00首次病程记录病历特点：，身体发育正常，精神欠佳。白主体位，查体合作。
患者白2年前无明显诱因出现右下肢血管迂曲，因当时无明显不适，故未曾引起重视治疗，于半年前患处开始出现肿疼活动后疼痛加重，休息后稍有缓解，因未引起足够的重视，近段时间疼痛加重伴下肢青紫，不能耐受。遂来院就诊。以“右下肢静脉血栓形成并脉管炎”收住入院。
体