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肩凝证入院记录模块.docx

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肩凝证入院记录模块.docx

上传人:wawa 2022/5/13 文件大小:11 KB

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肩凝证入院记录模块.docx

文档介绍

文档介绍:细心整理
入 院 记 录
姓名: 职业:个体
性别:女 入院时间:
年龄:岁 记录时间:
民族:汉 发病节气细心整理
入 院 记 录
姓名: 职业:个体
性别:女 入院时间:
年龄:岁 记录时间:
民族:汉 发病节气:雨水后8天
婚况:已婚 病史陈述者:患者本人
诞生地:韶关
主诉:反复〔左肩/右肩〕难受、活动不利3月。
现病史:缘于患者3月前无明显诱因下出现〔左肩/右肩〕难受,〔左肩/右肩〕外展、后伸受限,难受呈酸胀状〔刺痛、抽痛、麻痛〕,尤以〔左肩/右肩〕〔前侧/后侧〕明显,但无明显(左/右)上肢放射痛及麻木,天气阴冷及劳累后难受明显,休息后稍减轻,曾在外院屡次诊治,病症时好时坏,反复发作,我院门诊左肩X线示:左肩周炎,今为求进一步治疗而入院,入院症见:〔左肩/右肩〕难受,〔左肩/右肩〕后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。
既往史:既往体健,否认有高血压病、糖尿病及心脏病史,无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。
个人史:诞生于本市,在此工作生活多年,生活、居住环境好,无血吸虫疫水接触史,无不良生活嗜好。
婚育史:26岁结婚,育一子一女 ,配偶及儿女身体安康。
家族史:无家族遗传病史。
体 格 检 查
T:°C P:74次/分 R:18次/分 BP:136/82 mmHg
发育正常,养分良好,体形中等,精神一般,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反响灵敏。颈软无抗拒,甲状腺无肿大,口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度相同,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常