健康状况调查表.docx

文档介绍：健康状况检查表
单位/项目名称：
填表时间：
年
月
日
编号：
姓名
国籍/籍贯
民族
性别
出生年代
婚姻状况
学历
家庭地址
联系电话
以前您是否已参
健康状况检查表
单位/项目名称：
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国籍/籍贯
民族
性别
出生年代
婚姻状况
学历
家庭地址
联系电话
以前您是否已参加惯例健康检查
□是，检查时间
□否
您当前的身体健康状况
□特别好
□好
□一般
□差
您在当前的工作过程中是否会经常感觉疲劳，精神不振
□是
□否
您是否有饮食禁忌症
□是
□否
您现在是否患有非传染性疾病，
该病在情绪波动较大或施工作业过程中有可能致使发病、
病情加重或
危及生命安全的情况。如：
心脏病
□是□否
哮喘
□是□否
癫痫
□是□否
急性过敏史□是□否
高血压
□是□否
恐高症
□是□否
其他□有，
□否
您现在是否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等
□有，
□否
您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物
□是，自
年开始，受影响程度如下：
□否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物
□是，自
年开始，受影响程度如下：
□否
您曾经是否接受精神治疗或心理指导
□是，自
年开始至
年结束。
□否
您曾经是否有酗酒习惯□是，时间
□否
您在近期是否受到情绪困扰或有重要压力，以至影响您的精神状况和心理状态
□是，受影响程度如下：