文档介绍：压疮的分级及护理
肿瘤科：李媛媛
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学****内容
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即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
2期压疮
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此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有水泡者：
小水疱：直径＜㎝，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。
大水疱：直径＞㎝，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。
2期压疮
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水泡＜，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。
水泡＞，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。
水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。
血泡＜，观察。血泡＞，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎
水泡的处理方法
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减压和预防剪切力
纠正营养不良
治疗和控制并发症
盐水清洗局部
使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料
2期压疮处理要点
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全层皮肤缺失
常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷
可见腐肉和/或焦痂
可能会出现潜行或窦道。
3期压疮
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进一步描述（补充说明）
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
3期压疮
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处理
先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面
如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料
如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果
如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间
3期压疮
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清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险
抗感染引流
减压和间歇活动方案
纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素
治疗和控制并发症
物理干预辅助治疗：如红外线、红光
负压治疗
定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。
健康指导：提高患者及家属的依从性
3期压疮处理要点
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全层皮肤和组织缺失
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头
可见腐肉和/或焦痂
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
4期压疮
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进一步描述（补充说明）
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异
（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤
4期压疮
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处理
当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。
首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层
第二：伤口处理原则
首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口
若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度
若存在感染选择银敷料
最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫
注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养
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清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险
抗感染引流
减压和预防剪切力
纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素
治疗和控制并发症
物理干预辅助治疗：如红外线、红光
负压治疗
健康指导：提高患者及家属的依从性
4期压疮处理要点
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完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，
表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现
深色皮肤的颜色表现可能不同
深部组织损伤
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损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致
伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或