文档介绍：压力性损伤护理常规
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和 /或软组织的局部 损伤
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和 / 或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】
•压力性损伤悬 空足跟
或内外踝。
如果您长期坐位休息，记得每 15-30 分钟抬高臀部一次，每次至少抬空
1 分钟。
如果没有
病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择 30°侧卧
位，半卧位摇高床头不超过 30°为宜。
翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要 观察受
压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。
•保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和大便
•增进全身营养， 可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。
•避免以下措施：使用气垫圈、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤 口、保持 伤口干燥等。
附1
Norton 风险评估量表
参数
4分
3分
2分
1分
分数
1年龄
小于10
岁
10- 30 岁
30 - 60 岁
大于60岁
2•皮肤状况
般
鳞屑、十燥
^湿
有伤口，过 敏性皮损
3•身体状况
好
「般
■^好
极差
4•精神状况
清楚
淡漠
谵妄
■^迷
5•仃走能力
可走动
别人帮助下
行走
坐轮椅
卧床
6•活动能力
行动自如
轻微受限
非常受限
不能自主活
动
1 1 #~■ r—・上
7•失禁情况
无
偶尔失禁
经常性尿失
禁
大小便失禁
8•基础病变
无
抵抗力低下、 发烧、糖尿病
多发性硬化、 肥胖
动脉闭塞
9依从性
好
一般
较差
差
Braden 风险评估量表
项目分值
1
2
3
4
A•感知
完全受限
大部分受限
轻度受限
没有改变
B•潮湿
持久潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
C活动能力
卧床不起
坐轮椅
偶尔步行
经常步行
D•移动能力
完全受限
严重受限
轻度受限
不受限
E营养
非常差
不足
适当
良好
F摩擦力和 剪切力
有此问题
有潜在冋题
无明显问题
Waterlow 风险评估量表
体型
皮肤类型
性别和年龄
0
止常
0
男 1
偏胖
1
菲薄
1
女 2
肥胖
2
干燥
1
14—49 1
消瘦
3
水肿
1
50—64 2
潮湿
1
65— 74 3 75—
颜色差
2
80 4
裂开/红斑3
81+ 5
失禁情况
运动能力
组织营养不良
正常/留置导尿0偶失
正常
0
恶液质8
禁
1
躁动
1
多脏器衰竭8
尿/大便失禁2大小便
淡漠
2
单脏器衰竭5
失禁
3
活动受限3迟
外周血管病5
钝/牵引4固定
贫血 2
体位5
吸烟 1
止常 纳差 鼻饲 流质 禁食 厌食
食欲与营养
0
1
2
2
3
3
神经功能障碍
糖尿病
多发性硬化症 脑血管疾病 感觉障碍 半身类固醇截瘫胞毒性药