文档介绍：生活与健康状况调查问卷
编号个人基本情况：性别年龄职业民族日期:年月日
社会经济状况
婚姻状况
在婚
丧偶
离婚
未婚
教育程度
小学或初中
咼中或中专
大专以上
生活地区
县城
郊区
农村
家庭月收生活与健康状况调查问卷
编号个人基本情况：性别年龄职业民族日期:年月日
社会经济状况
婚姻状况
在婚
丧偶
离婚
未婚
教育程度
小学或初中
咼中或中专
大专以上
生活地区
县城
郊区
农村
家庭月收入（元）
<3000
3000-5000
>5000
人均住房面积（m2）
W30
30-60
三60
家庭常住人口（人）
1
2-4
>5
家庭周围环境
好
较好
一般
差
家庭卫生条件
好
较好
一般
差
个人生活****惯
家庭生活****惯
吸烟
无或偶然
1包/天
>1包/天
年限
饮酒（白酒）
无或偶然
经常
每天
年限
生食蔬菜
无或偶然
经常
每天
进食水果
无或偶然
经常
每天
进食豆制品
无或偶然
经常
每天
进食油炸食品
无或偶然
经常
每天
进食辛辣食品
无或偶然
经常
每天
进食腌制食品
无或偶然
经常
每天
进食熏肉、腊肉等
无或偶然
经常
每天
进食生大蒜
无或偶然
经常
每天
饮茶
无或偶然
经常
每天
经常饮用水源
自来水（水龙头水）
纯净水（桶装水）
市售瓶装水
饮生水（未煮开的水）
无或偶然
经常
每天
饭前便后洗手
无或偶然
经常
每次
共用餐具
无或偶然
经常
每次
共用水杯
无或偶然
经常
每次
共用涮牙杯
无或偶然
经常
每次
碗筷清洗
用洗洁精
多半用
较少用
从不用
室内养宠物（如狗猫）
有
无
近三月反酸、烧心、胃痛、口臭、食欲不振、上
无或偶然
经常
每天
健康状况
腹胀、、恶心、打嗝、早饱等消化道症状
慢性胃炎病史
现有
曾有
无
消化性溃疡病史
现有
曾有
无
慢性胆囊炎胆结石病史
现有
曾有
无
胃肠道家族史
现有
曾有
无
配偶胃病史
现有
曾有
无
胃镜检查史
现有
曾有
无
消化道病史（如肝硬化）
现有
曾有
无
呼吸道病史（如肺结核）
现有
曾有
无
心血管病史（如冠心病）
现有
曾有
无
自身免疫疾病史（如类风关）
现有
曾有
无
服用抗生素时限
少于1周
1-2周
2周以上
服用解热镇痛药时限
少于1周
2-4周
4周以上
其他
幽门螺杆菌知晓状况
知道
不知道
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