文档介绍：病历质量评定标准及病历书写规范
病历的定义及分类
病历书写基本要求和时限
首页与入院记录书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门（急）诊病历和住院病历。
病历根业管理人员、、27、农民、、、、、、（离）休人员、。根据患者情况，填写职业名称。
实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断
入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房时所确定的诊断
入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期，（遇疑难病历，需在副高以上职称查房，或科室讨论、会诊后确定）
入院时情况：
危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的；
急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的；
一般：指除危、急情况以外的其他情况。
出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。
（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断
死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、体征、严重并发症等作为主要诊断，如：呼吸循环衰竭。
首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及
陈旧性情况在后
严重的疾病在前，轻微的疾病在后
本科疾病在前，他科疾病在后
对于一个复杂的疾病诊断的填写，病
因在前，症状在后
医院感染名称：
指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写（需写明感染的具体时间、微生物送检的标本类型及结果）。
出院情况
治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复
好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复
未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化
其他：包括入院后未进行治疗的、自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。
损伤、中毒的外部原因：
指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、误用青霉素等，不可以笼统填写车祸、外伤等。
食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。
诊断符合情况
符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。
不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。
不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。
抢救、成功：抢救次数需与病程、医嘱保持一致。
如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。
签名：医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。
示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。
项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断、尸检、身份证号码、婚姻状况、入院途径、出院方式、血型等）
出院诊断主次错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断或体征（如呼吸循环衰竭）作为死亡诊断
抢救、成功
抢救次数与病程、医嘱不一致
尸检
非死亡病例，尸检错填“是”、“否”，应填“-”
出院诊断
出院情况
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断
冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能4级
√
呼吸循环衰竭
√
高血压病
√
肺部感染
√
出院诊断
出院情况
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断
冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能4级
呼吸循环衰竭
√
高血压病
肺部感染
出院诊断
出院情况
治愈
好转
未愈
死亡
其他
主要诊断