文档介绍：二级综合医院评审标准〔2021年版〕
实施细那么
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我
国医院评审评价体系,促进医疗机构增强自身建设和治理,持续改良
医疗质量,保证医疗平安,改善医疗效劳,更好地履行社会责任和义
要求,势必影响
医疗平安与患者权益的标准,列为“核心条款〞,带有★标志.
〔三〕可选工程
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由
政府特别限制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的工程.
II
表1第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述式
〔一〕评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程,或同意不设辂的工程.
判定原那么是要到达“B-良好〞档者,必须先符合“C-合格〞档的要求,要到“A-优秀〞,必须先符合“B-良好〞档的要求.
〔二〕标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即
check,A即act,通过质量治理方案的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和平安的持续改良.
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2.
III
名称
节
条
款
核心条款支
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院效劳
8
37
48
3
第三章患者平安
10
25
26
6
第四章医疗质量平安治理与持续改良
23
141
322
13
第五章护理治理与质量持续改良
5
31
53
1
第六章医院治理
11
60
105
7
合计
63
321
583
33
四、评审结果
表2标准条款的性质结果
表3第一章至第六章评审结果
IV
A
B
C
D
良好
合格
不合格
有持续改良,成效良好
有监管有结果
有机制
且能肩效执行
仅有制度或规章,未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
工程类别
第一章至第六章根本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
>90%
>60%
>20%
100%
>70%
>20%
乙等
>80%
>50%
>10%
100%
>60%
>10%
第一章医院功能任务1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1
二、科学标准的内部治理机制4
三、承当政府指令性任务7
四、应急治理9
五、临床医学教育及科研12
六、具有承当公立医疗卫生中央功能任务的水平和资源〔可选,县医院为必选〕14
第二章医院效劳17
一、预约诊疗效劳〔可选,县医院为必选〕17
二、门诊流程治理19
三、急诊绿色通道治理21
四、住院、转诊、转科效劳流程治理27
五、根本医疗保证效劳治理29
六、保证患者合法权益30
七、投诉治理32
八、就诊环境治理34
第三章患者平安36
一、确立查对制度,识别患者身份36
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤38
三、确立手术平安核查制度,预防手术患者、手术部位及术式发生错误40
四、执行手卫生标准,落实医院感染限制的根本要求42
五、增强特殊药物的治理,提升用药平安43
六、临床“危急值〞报告制度45
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生46
八、防范与减少患者压疮发生47
九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件48
十、患者参与医疗平安50
第四章医疗质量平安治理与持续改良51
一、医疗质量治理组织51
二、医疗质量治理与持续改良54
三、医疗技术治理58
四、临床路径与单病种质量治理与持续改良〔可选,县医院为必选〕61
五、住院诊疗治理与持续改良64
六、手术治疗治理与持续改良71
七、麻醉治理与持续改良76
八、重症医学治理与持续改良〔可选,县医院为必选〕82
九、感染性疾病治理与持续改良86
十、中医治理与持续改良90
十一、康复治疗治理与持续改良92
十二、疼痛治疗治理与持续改良〔可选〕95
十三、精神科疾病的治理与持续改良〔可选〕97
十四、药事和药物使用治理与持续改良101
十五、临床检验治理与持续改良113
十六、病理治理与持续改良122