文档介绍：人寿保险公司人寿保险投保单［页2］
人寿保险公司人寿保险投保单人寿保险公司人寿保险投保单
关于被保险人］关于投保人
是否I是否
.是否从事过现职业以外的职业？1
.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？1
.有无机动车驾驶证？1人寿保险公司人寿保险投保单［页2］
人寿保险公司人寿保险投保单人寿保险公司人寿保险投保单
关于被保险人］关于投保人
是否I是否
.是否从事过现职业以外的职业？1
.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？1
.有无机动车驾驶证？1
.是否有已参加或正在申请中的其他保险？1
.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否1
曾被拒绝、延或要求加收保险费？1
.是否服食任何成瘾药物或吸毒？1
. (1)是否经常吸烟，如是：已吸 年， 1
每天 支。 |
(2)是否曾经吸烟，如是：已吸 年， 1
每天 支。于 年，因为 1
停止吸烟。1
(3)是否经常饮酒，如是：已饮 年， 1
每日 酒(种类)，(数量)。1
.最近健康状况1
(1)最近一周是否有身体不适？是否服药？是1
否存在需施行手术的疾病？I
(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查 1
和治疗：是否住院或手术？1
(3)最近六个月内是否持续超过一i周有下列症1
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻1
常的皮肤病？1
.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？
. XX年内是否患有下列疾病：1
(1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源1
性心脏病先天性心脏病心肌病高血压1
(2)脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑动1
脉硬化癫痫精神病酒精中毒1
(3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿I
肺结核I
(4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎1
胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎］
(5)肾炎肾功能不全尿路结石1
(6)白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼1
中耳炎|
(7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病1
遗传性疾病地方病1
(8)糖尿病胶原性疾病贫血症紫瘢病甲状腺1
病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体1
阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔1