食品流通许可证延续申请书.docx

文档介绍：NO ：
食品流通许可延续申请书
名 称：
许可证编号：
申请日期 :
食品流通许可延续申请表
许可证编号：
名 称
延续原因
延 续
申请名称
经营场所
其他信息
联系 固定：
负责人
电话 移动：
主体类型
许可证编号
许可方式
许可范围
许可项目

1、批发 □
2、零售 □
3、批发兼零售 □
1、预包装食品 □ 乳制品 □
2、散装食品 □
3、预包装兼散装 □ 乳制品 □
本单位 (本人）承诺 ,申请换发许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任 .
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
负责人情况登记表
姓 名
性 别
民 族
户籍登记
地址
身份证件名称
职 务
及号码
任免单位
固定：
联系电话
移动：
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字： 年 月 日
备注 :食品经营单位负责人应当履行以下承诺 (声明），并签字加盖单位公章 .
负责人承诺 (声明 )：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺 ,本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章 )确认 .
签字（盖章） :
年 月 日
食品安全管理人员、食品安全专业技术人员、从业人员情况登记表
人员分类
姓
名
性别
户籍登记
身份证件名称
职
话
民族
及号码
电
住址
务
食品安全
管理人员
食品安全
专业技术
人员
姓
名
性别
民族
户籍登记
身份证件名称
职
是否有健康
住址
及号码
务
证明
从 业
人 员