文档介绍：药品经营许可证》申请书
申请人
邮政编码
拟办企业名称
隶属单位
拟办企业注册
地址
经济性质
拟办企业仓库
地址
经营方式
拟经营类别
拟经营范围
拟办企业法定
代表人
药品经营许可证》申请书
申请人
邮政编码
拟办企业名称
隶属单位
拟办企业注册
地址
经济性质
拟办企业仓库
地址
经营方式
拟经营类别
拟经营范围
拟办企业法定
代表人
职务
技术职称学历
拟办企业
负责人
职务
技术职称学历
拟办企业质量
负责人
职务
技术职称学历
拟办企业质量管
理机构负责人或
质量管理员
从事药品经营管理工作年限
执业药师学历、职称
联系人
电话
传真
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业药师
王仕药师
副王仕药师
王管药师
药师
药士
从业药师
总面积
m2
办公
面积
营业场所
面积
吊温库面积
阴凉库面积
/令库面积
验收养护室
面积
1000
年月日
受理编号：
药品经营许可证》申请表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
一、申请人填写封面和表1，报区药品监督管理部门。
二、填写内容应准确、完整，不得涂改。
三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。
四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
表1企业基本情况
企业名称
隶属
单位
注册地址
经济性质
仓库地址
经营方式
经营类别
处方药、非处方药
经营范围
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、苗）
生化药品、生物制品（除疫
法定代表人
职务
技术职称学历
表1企业基本情况
负责人
职务
技术职称学历
质量负责人
职务
技术职称学历
质量管理机构负责