文档介绍：脑梗死急性期治疗
2022/5/16
基本观点
脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化治疗的原则,需对因施治.
脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型
1：脑血栓形成
2：腔隙性梗死
3：脑栓塞
4：多发性脑梗塞
5：TIA发作
示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。
3、后循环梗死(PoCI)：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。     * 4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，
应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，
实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，
可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
通常按病程可分为急性期(1个月)，
恢复期(2-6个月)和
后遗症期(6个月以后)。
重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；
大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。
在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
(一)内科综合支持治疗：一般治疗
1：包括肺功能和气道的保护。
2:心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105-100mmHg）
3：控制血糖（10mmol/l)。
4：℃以下
5维持水电解质平衡专家建议：
卒中患者应住在卒中病房治疗、并监护神经功能状态。
监护生命体征。
合理供氧（4-6L/分）
无特殊情况不必积极处理较高的血压
监测血糖和体温（℃以下）
密切监控及纠正水电解质平衡紊乱
二：特殊治疗
1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活物，发病三小时内应用，半小时内滴完。可明显改善预后。
专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大剂量剂量9mg r-tPA/kg,总量90mg。其中10%一次性静注，其余30分钟内滴完，
2：发病超过3小时者静脉应用r-tPA疗效差但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清楚的不能应用溶栓治疗。
3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静脉溶栓药物也不适用于临床
4：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以选择动脉溶栓。
溶栓治疗时间窗判定
溶栓治疗时间窗（3小时以内）：
发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻
睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道的无症状的最后时刻
有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定在出现症状的时间
TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二次出现症状时间作为发病时间。
安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少，研究表明发病3小时内应用此药可明显改善预后。
阿司匹林：在卒中24小时内给予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。
抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。
但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗凝
1）心源性栓塞
2）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白S异常）
3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤
4）有症状的颅内颅外动脉狭窄
5）静脉窦血栓形成
血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞比容15/%以上，但未能降低致残率和致死率，它引起脑水肿的可能性尚未排除。
（临床医生要根据病情考虑应用的利弊）
脑神经细胞保护剂
目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂，因此专家建议
1）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性卒中
2）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及因心脏原因可能引起的再次梗塞
3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林
4）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗
预防及治疗并发症
吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管
勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。
泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，合理应用抗生素，但不主张预防性应用。
肺栓塞的预防：
早期活动
小剂量肝素皮下注射（7500-10000U）
癫痫样发作等可以应用镇静剂。
专家建议：应用肝素及低分子肝素应警惕颅内出血的发生，近期无癫痫发作不主张预防性应用抗惊厥药。有感染者可合理应用抗生素。
颅内压升高及脑水肿的治疗
1:抬高头位30度
避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温
出现脑水肿体征症状时应脱水治疗，保持血浆渗透压300-320mmol/L。不主张应用地塞米松及其它类固醇类激素治疗卒中后脑水肿。
低温疗法，冰袋，冰帽，研究证明闹温度降至32-33℃时无不良反应，且死亡率下降