文档介绍：静脉血栓栓塞预防
课程结构
基本概念
发生原因和危险因素
预防措施
诊断
治疗与康复
一、概念
骨科大手术的概念包括：
1、人工髋关节置换
2、人工膝关节置换
3、髋部骨折
相关概念
静脉血栓栓塞症 (VTE)指轻柔、精细、避免静脉内膜的损伤；
⑵规范使用止血带；
⑶常规进行静脉血栓知识宣教；
⑷术中适度补液，术后多饮水，避免脱水。
⑸术后鼓励病人尽早下床活动；如不能下床则应经常做足、趾的主动活动或下肢的被动运动；卧床时可适当抬高下肢，但不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流；多做深呼吸和咳嗽动作。
物理预防措施
可以采用机械的原理如足底静脉泵、穿弹丝袜等，可以促进静脉的回流。但对于以下几方面应禁用物理预防措施：
⑴充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿患者；
⑵下肢静脉栓塞、血栓静脉炎和肺栓塞；
⑶如下肢有皮炎、坏疽、下肢有严重的动脉硬化或缺血性血管疾病，应穿弹力袜。
穿弹力袜是一种操作简便、价格低廉的有效预防方法，为许多外科医生所接受，其通过弹力作用刺激小腿肌肉并加速静脉回流
一项大型研究发现应用弹力袜可有效降低术后静脉血栓形成的发生率。
其禁忌证为腿部严重水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症、局部皮肤溃疡、近期皮肤移植等。
间歇充气压缩泵是一种袖套形装置，套于下肢周围，通过压缩气泵有节律的运动，促进下肢深部静脉回流。
这种机械装置对有抗凝药物禁忌的病人尤为适用。
机械性静脉足泵是一种简单的机械泵，可以通过在足底部间歇收缩来增加下肢血流，提高股静脉和髂静脉的血流速率，从而防止卧床病人静脉淤滞
这种装置的使用也较为简便，对静脉血栓的高危病人使用，可达到较好的预防效果。
药物预防措施
主要是对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集。
普通肝素和低分子肝素是预防下肢深静脉血栓形成最常用的药物，已有多项研究证实其有效性。
预防药物
⑴.  普通肝素 要严格监测血小板计数，以防肝素诱导血小板减少症引起的出血。同时长期运用会引起骨质疏松。
⑵.  低分子肝素 较常用，严重出血并发症少，一般无需进行血液学监测。重点讲述的药物，应用较广泛。
预防药物
⑶.  Ⅹa因子抑制剂 可以分为直接Ⅹa因子抑制剂如磺达肝癸钠和间接Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班。新药，国内应用较少。
⑷.  维生素K拮抗剂（华法林）该药价格低廉，可以用于下肢深静脉血栓的长期预防。但在临床上一般不将其作为首选药物，因为使用它需要密切观察凝血功能变化，易发生出血并发症。
预防药物
（5）葡聚糖是一种有效的预防药物，可减少静脉血栓形成和致命性PTE的发生率，但对老年人不推荐应用，因其可引起明显的血容量增多。
（6）阿司匹林作为抗血小板制剂，虽具有预防PTE的效果，但对高危病人的预防效果并不理想。
DVT的高发时间
据有关资料报道，DVT在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上DVT发生在此时间内。
术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天
不推荐联合用药。
预防深静脉血栓形成的 具体方案及方法
1. 手术前12h内不再使用低分子肝素，于术后12~24h皮下给予常规剂量低分子肝素，或术后4~6h给予常规计量的一半，次日恢复原剂量。
2.  ，皮下注射，术后6~12h开始使用
3.  术前或术后当晚开始使用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，~，
药物预防的注意事项
⑴ 在进行药物预防中只能使用一种药物预防，不能换用；
⑵ 对于肝肾功能损害者，应注意药物剂量；
⑶ 椎管内有血肿者，禁用；
⑷ 对于使用区域阻滞麻醉或镇痛着，应注意用药、停药、拔管的时间。
药物预防的相对禁忌症
① 既往有颅内和胃肠道出血；
② 急性颅内损害或肿物；
③ 血小板减少至20~100×109
药物预防的绝对禁忌症
① 近期有活动出血及凝血障碍；
② 骨筋膜间室综合症；
③ 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；
④ 血小板低于20×109/L
⑤ 血小板减少症者及孕妇，禁止使用华法林。
个体化制定预防措施
外科手术后病人，应根据其不同情况采取个体化、分等级的预防措施。
例如对于手术小、住院时间短、无危险因素的年轻病人，无须特殊预防措施，鼓励病人早日下床活动即可；
对于中度危险以上的重症病人应尽早开始预防性应用低分子肝素；
术后转入ICU的多数病人都需要接受预防措施；
有高出血风险的病人，则应慎用药物预防，以机械预防为主，辅以基本预防措施。
个体化制定预防措施（二）
1. 对于静脉血栓栓塞高危患者应该采用基本预防、物理预防和药物预防联合运用的综合措施。并要严格掌握物理和药物预防措施的禁忌症及相关注意事项。
2. 运用抗凝药物后，要严