文档介绍：心肾综合征的治疗（完整版）
分型与概述
肾功能不全是心衰常见的合并症，为心衰患者带来较差的生活质量及 远期预后。2008年，Rone。等人1将心肾之间的这种由一个器官的急性 或慢性的功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障碍的病理生理过程于发生血管性水肿的人群 9。
除了交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活外，心衰状 态下，精氨酸加压素(AVP )的浓度也会升高，AVP与肾小球集合管的 V2受体结合，弓|起水潴留和稀释性低钠血症，进一步加重心脏负荷。托 伐普坦是一种AVP V2受体拮抗剂，通过拮抗AVP与V2受体的结合，使 尿液中水排泄量增加，提高游离水的清除率，降低尿液渗透压，提高血钠 浓度。在纳入了约4133名失代偿心衰患者的EVEREST硏究中，两个短期 试验显示托伐普坦具有减轻体重、减少呼吸困难及水肿的效果， 而长期 试验经过两年随访发现，并没有证据表明其能减少心衰患者的远期心血管 死亡率及发病率1 1 。然而，亚组分析证明，托伐普坦可以减轻合并低血压 及肾功能损害的患者的临床症状并增加血清钠离子浓度1 2。最近，一系列 针对急性失代偿心衰患者的硏究表明，高风险的急性失代偿心衰患者应用 托伐普坦联合传统抗心衰治疗对比单纯传统抗心衰治疗，可以更好的预防 肾功能的恶化13-15。
急性 CRS伴水钠潴留
对于急慢性心力衰竭的患者来说，合理的容量管理是治疗心衰的基 石，因此，利尿剂的作用尤为重要，其可以减少水钠潴留，减轻心脏负荷。 利尿剂在心衰治疗中的独特作用决定了它不可替代的地位，但是在应用过 程中常常会遇到利尿剂抵抗，随着剂量的递增，体液潴留仍无法得到有效 控制，影响利尿的实际效果。
近 10 年来，针对心衰治疗的超滤技术取得了极大的发展，在很多欧 美心衰管理指南中都将其推荐为利尿剂抵抗情况下的替代治疗 8-9，超滤 过滤器中的半透膜会透出水分及小分子物质，同时通过溶剂拖拽作用来清 除血液中的杂质，起到减少水钠潴留的作用 。目前对于超滤的应用仍存 在一定争议，UNLOAD及CARRESS-HF这两项硏究表明，无论是对于 肾功能的恢复还是远期预后，都没有足够的临床证据表明超滤治疗可以使 患者受益 16-17。但超滤减轻体液潴留的短期疗效明显，早期超滤可使患 者从中获益，仍是面对利尿剂抵抗的一个重要选择。
利尿剂抵抗也可能来源于一些其它的病理因素，需要针对病因进行特 定治疗。对于部分继发于肾灌注减少的利尿剂抵抗患者来说，可通过增强
心肌收缩力或应用肾血管扩张剂来增加肾脏的有效灌注来解决利尿剂抵 抗。
急性 CRS伴正常或偏高血压
高血压是急性失代偿心衰常见的临床表现，需应用血管扩张剂降低血 压，减轻心脏负荷。一些经典的药物例如硝普钠及硝酸甘油的作用不可忽 视18。相对于传统血管扩张剂的应用，奈西利肽是一种重组人
B型利钠 肽，其本质上是一种血管扩张剂，可以应用于以神经激素激活和射血分数 降低并且收缩压正常或相对升高（＞110mmHg）为主要特征的失代偿性 心衰患者。通过补充外源性BNP，可以有效的缓解呼吸困难等症状，其主 要的不良反应是与剂量相关的低血压。然而近年来围绕奈西立肽最大的争 议是其对患者肾脏功能的影响，ASCEND-HF试验中，在包括利尿剂的常 规治疗的基础上加用常规剂量的奈西利肽显示其无明显肾功能的保护