特殊使用抗菌药物申请表.docx

文档介绍：特殊使用抗菌药物申请表
科室:
姓名：
性别：年龄：住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
1 八，
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
1 J —一I」 :I
申请用约理由
。预防，
。治特殊使用抗菌药物申请表
科室:
姓名：
性别：年龄：住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
1 八，
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
1 J —一I」 :I
申请用约理由
。预防，
。治疗，
。经验，
。根据:
性用约：(),
性用约，感染部位：
性用药：()■
霸菌培养结果+药敏结果，阳性致病菌名称：
1.
\- J1
'i -s xi 1
i、j1
会诊意见
会诊意见
会诊科室：
会诊意见(临床药师)
会诊医师：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期：
注:
.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药;
.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名;
.本医院特殊使用抗菌药物：亚***培南西司他丁钠、头抱叱历、盐酸洛美沙星。
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