文档介绍：附件2 居民死因报告卡(死亡医学证明书)
卫统 25表
_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)
编号附件2 居民死因报告卡(死亡医学证明书)
卫统 25表
_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)
编号：
死者
性别
民族
主要职业
及工种
身份证
常住户
口住址
姓名
婚姻
文化
生前工
状况 婚
婚 偶
婚 详
程度 半文盲 学 学 学 详
作单位
出生
死亡
实足
死亡
日期 年 月 日
日期 年 月 日
年龄
地点 院 室 医院途中 及其他 详
可以联系的
住 址 或
家属姓名
工作单位
致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）
发病至死亡大概时间间隔
I.(a)直接导致死亡的疾病或情况：
(b)引起(a)的疾病或情况：
(c)引起(b)的疾病或情况：
（促进死亡，但与
导致死亡无关的其他重要情况）：
死者生前上述疾病
(市) (市) (区)
的最高诊断单位：
医院 医院 医院 院 医生 诊 不详
死者生前上述疾病
的最高诊断依据：
+理化
住院号：
医师签名：
单位盖章：
填报日期： 年 月 日
(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号：
（背面）
调 查 记 录
死者生前病史及症状体症：