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一例跌倒病例根因分析演示文稿.ppt

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一例跌倒病例根因分析演示文稿.ppt

文档介绍

文档介绍:一例跌倒病例根因分析演示文稿
第一页,共十八页。
一例跌倒病例根因分析
第二页,共十八页。
2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。
跌倒事件
第三页,共十八页。
事件经过
患者陆国义,一例跌倒病例根因分析演示文稿
第一页,共十八页。
一例跌倒病例根因分析
第二页,共十八页。
2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。
跌倒事件
第三页,共十八页。
事件经过
患者陆国义,男,87岁,住院号 0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。
第四页,共十八页。
入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,DBIL umol /L, umol/L,AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。
第五页,共十八页。
患者于2013-07-05 03:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。 07-06请外科会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。
第六页,共十八页。
组织讨论:事件还原
2013年7月5日
03:40 患者在
自行下床小便时,不慎跌倒
头部疼痛
患者陆国义,
男,87岁,
住院号70136
2013年6月
29日入院
诊断:原发性肝癌介入术后
肝硬化
现头部缝合处无渗血、渗液
立即
处置
Ⅱ级护理
第七页,共十八页。
患者陆国义,
男,87岁,
住院号70136
2013年6月
29日入院
原发性肝癌介入术后
肝硬化
纳差
卧床
高龄
组织讨论:分析原因
二级护理
药物
入院第7天
入院跌倒评估1分
未及时再次评分
奥唯加
斑蝥酸纳
达力叮
上善
第八页,共十八页。
护士
家属
家属在床边休息
安全意识
患者
病人角色缺如
刚睡醒
对跌倒高危因素预测不足
防跌倒宣教
以卧床休息为主
高龄
跌倒的原因分析
找出原因
高危人群无记录
级别护理
高危评估率未达100%
培训问题
监管机制
病区
管理
环境
标识
交接班
地面
夜间光线不足
安全知识
床与患者的匹配
第九页,共十八页。
问题的根本原因
第十页,共十八页。
确定要因
1、跌倒评估不到位。
2、关键时间段巡视不到位
3、患者高危人群护理措施不到位。
4、培训和监管不到位。
第十一页,共十八页。
实施计划
1、连续性评估:了解患者病情,责任护士每日评估(床边活动能力评估和头部伤口观察)。
2、落实措施:床边标识,安全宣教,床栏使用,提醒,医护沟通
3、培训监管:强化护理人员安全意识,落实安全措施。
第十二页,共十八页。
实施一:连续性评估
1、对该患者及家属每日进行评估,了解病情、宣教“患者起床活动三步曲”。
2、夜班护士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床栏,加强夜间的巡视。
3、与家属沟通,指导家属交接时,告诉当班护士,家属24小时陪伴,外出前告知护士。
第十三页,共十八页。
实施二、落实高危跌倒预防措施
1、将实施的预防措施与病人反应记录于护理记录中。
2、建立相邻床位相互提醒机制。
3、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。
4、重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。
第十四页,共十八页。
实施二、落实高危跌倒预防措施
第十五页,共十八页。
实施三、加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织了预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核,重点是评估和交接班;
3、设立专门人员对跌倒

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