文档介绍：医嘱书写规范
医嘱书写规范
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医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理惯例住院病人膳食内容、各样卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写次序长久医嘱的书写、临时医嘱的书写长久医嘱是指履行方涂改两处以上者，应从头书写。临床护理一般疾病护理惯例第一节内科急症的一般护理惯例、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或察看室，并立刻通知医师。、关于意识清醒的患者，首先要进行精神宽慰，排除患者的栗栗不安、忧虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及其家眷介绍急诊的有关制度及环境。、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。并根据病症性质，调节温湿度。每天准时空气消毒。、成立急症病历、测体温、脉搏、呼吸，每天4次，连续3日。体温在37﹒5℃以上者，4小时测1次。体温正常后改为每天测次。、亲密察看神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反响等情况，做好记录。发现病情突变时，立刻赐予应急对症办理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。、成立有效的静脉通道，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。、在配合抢救过程中，必须严肃、仔细、快速、实时、正确，各项操作按正规要求履行，做好记录，注明履行时间。、随时检查各样导管是否通畅，发现异样，实时办理，并注意察看引流物的量、色、味和性质，做好记录。、根据病情赐予正确卧位。对浮躁不安者宜加床栏或用拘束带妥善固定，防备发生意外。、关于疑似服毒、诊疗不明的昏倒患者，按病情实时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。、关于诊疗未明的腹痛患者禁用止痛剂。、发现传染病应当实时做好隔绝消毒和传染病报告。、凡波及法律、刑事纠葛的患者，在抢救的同时，应实时向有关部门报告。、手术患者做妙手术前皮肤准备及药物过敏实验，做好记录，通知手术室。、凡转科、转院的告急患者应当做好护送及交接工作。、做好晨晚间护理，保持床单位整洁、舒坦。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。、出院患者应予以出院指导，床单位做好终末办理。第二节内科一般护理惯例、病室环境保持整洁、舒坦、安静，空气新鲜。根据病症性质适合调节温湿度。
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、根据病种、病情安排病室。护送患者至指定床位歇息。适时向患者（及陪送家眷）介绍病区环境及设备的使用方法，介绍作息时间、探视及有关制度，请患者积极配合。介绍主管医师、护士。并按规定做好有关护理工作。、根据患者的情况，作有关的健康、生宣教，使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定认识，以积极配合。、马上测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重，察看舌象、脉象，询问有关过敏史，做好记录。并通知医师。5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸，每天3次，连续3日。体温正常日后，改为每天次。若体温37﹒5℃以上者，改为每天4次；体温39℃以上者改为每4小时1次；或遵医嘱履行。每天记录二便次数次，每周测量体重1次，或许遵医嘱履行。、需要书写护理病历者，实时认识病情，正确、准时达成各项记录。、按医嘱履行分级护理。、24小时留取三大惯例（血、尿、便）标本送检。、重危患者按照医嘱须行特级护理者，应拟订护理计划，仔细实施，做好特护记录，并床头交接班。、经常巡视，实时认识、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志