GSP认证申请书(零售)【新GSP】.doc

文档介绍：受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）
申请单位：
（公章）
填报日期：
年 月 日
受理部门：
受理日期:
填报说明
1、 内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。
2、 表中上年销售额栏，新受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
（零售）
申请单位：
（公章）
填报日期：
年 月 日
受理部门：
受理日期:
填报说明
1、 内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。
2、 表中上年销售额栏，新开办药品经营企业申请认证按开办至申请认 证时的药品经营额填写。
3、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业资 格或专业技术职称和学历的情况,应附有执业资格证书或专业 技术职称证书和学历证书的复印件。
4、 认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录
及页码并装订成册。
企业名称
邮政编码
地址
营业面积
（平方米）
仓库地址
仓库面积
（平方米）
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售
额（万元）
法定代表人（企业 负责人）
职务
执业资格 或技术职称
企业质量 负责人
职务
执业资格 或技术职称
质量管理部门
负责人
职务
执业资格 或技术职称
联系人
电话
传真
企 业 基 本
情 况
设 区 市 食 品 药 品
12个月内有无经营假劣药品
经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查
结果
监 管 部 门 审 查 申 报 资
料
息 见
受
理
尽、
见
经办人： 年 月 日
审批人： 年 月 日
现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自：年 月曰
至：年 月曰
组长：
组员：
认证 机构审 查意见
认证机构负责人： 年 月 日（公章）
示
公示时间 公示形式 公示结果
情
况
自：年