文档介绍：行政查房情况反馈
（第二期）
时 间：2013年9月7日上午9：00
查房科室：外一科
参加人员：戚淑校 符怀德 宁永海 魏玲本 杜以明
王 丽 冯昭强 冯尔全 陈瑞芬 杨海玲
吴新国冯儒峰隋善余 王 蝶
一、医行政查房情况反馈
（第二期）
时 间：2013年9月7日上午9：00
查房科室：外一科
参加人员：戚淑校 符怀德 宁永海 魏玲本 杜以明
王 丽 冯昭强 冯尔全 陈瑞芬 杨海玲
吴新国冯儒峰隋善余 王 蝶
一、医疗组检查情况
（一）主管医生对所管床病人情况较熟悉。
（二）病历情况：运行病历整体质量不高，所抽查的病历存在如下问题：
1、103-6床，林秋连，书写医师：彭帅
阑尾炎手术病人，术前无上级医师查房记录。
2、112-23床，苏冬梅，书写医师：黄赛
（1）现病史对主要症状描述不细；
（2）诊断不规范，如“泌尿系结石并积水”。
3、116—31床，住院号31349，书写医生：黄丽国
（1）用诊断作为主诉；
（2）肛门脱出物无描述大小、性质；
（3）主治医师查房无诊断分析意见;
（4）病程记录未记录到“时、分”；
（5）会诊意见有记录，但无执行意见；
（6）上级医师查房无签名；
（7）检查结果异常，无记录分析、无处理意见；
（8）越级使用抗菌素（住院医师使用头孢他啶）；
（9）脂溶性维生素使用未把握指征。
4、105—9床，住院号：36908，书写医生：吉呈景
（1）主诉与现病史描述的时间不一致；
（2）现病史一般情况描述遗漏：如饮食、体重；
（3）治疗方案改变无书面告知记录。
5、104—8床，住院号：36802，书写医生：黄丽国
（1）病历无上级医师签名
（2）联合使用抗菌素、更换使用抗菌素未详细说明原因。
6、115—30床，住院号：36218，书写医生：沈世科
（1）病历书写无“入院记录”标题；
（2）现病史起病诱因、环境无描述；
（3）异常检查结果无记录分析；
（4）会诊单上无上级医师签名；
（5）无病情评估单。
（6）合理用药方面，Ⅰ类切口手术预防用药时机不符，用量用法不适宜。
7、111—21床，住院号：36395，书写医生：彭帅
（1）病历书写字迹潦草；
（2）病程记录内容空洞；
（3）异常检验结果在病程记录上无记录、分析。
（三）建议：
1、加强业务学****提高医疗文书书写水平；
2、严格落实核心制度，进一步完善诊疗规范；
3、建立和完善内部自查、互查制度，不断提高病历书写质量。
二、护理组检查情况
亮点：
1、晨会提问记录护士对提问的知识都在94分以上，落实了护理晨会提问学****制度的内涵。
2、护士长工作手册记录全面，周计划明确，质控及时，重点突出，整改措施到位，效果评价准确。
3、提问两名护士患者使用腕带程序回答正确。
存在问题：
1、护士在进行静脉输液时查对不全面。
2、采集静脉血标本时自我保护意识差。
3、询问了11位患者，只有3位患者能说出责任护士的名字。
4、病人的床头卡诊断一栏填写了病人的诊断（9床、21床）
5、业务学****记录8月份规定每月两次的学****只进行了一次。
6、护士长质控检查记录时间有误，字迹潦草。
7、患者入院评估单没有注明哪个班次评估的（25床