预控评所需资料.doc

文档介绍：一、用户信息
单位名称
负责
地
址
邮
联系人
电
注：
二、设施信息
设施名称
生产厂家
型
号
出厂编号
所在场所
机房尺
一、用户信息
单位名称
负责
地
址
邮
联系人
电
注：
二、设施信息
设施名称
生产厂家
型
号
出厂编号
所在场所
机房尺寸
主要参数
最大管电压：
kV；
额定管电流
mA
注：
三、机房防备设计
障蔽体
察看窗
天棚
地面
防备门1
防备门2
防备门3
操作室墙壁
机房东墙
机房南墙
机房西墙
机房北墙

厚度

障蔽材料及厚度

等效铅当量
注：
注：本页填写后需加盖公章
四、机房布局
机房所在楼层机房楼上设施机房楼下设施
机房东临设施机房南临设施机房西临设施
机房北临设施机房尺寸长：宽：
注：本项需提供机房本楼层布局图，最少应包含机房四周房间或设施
五、通风设施
是否设置动力通风设施通风设施数量
六、警示标志
是否有警示标志警示标志数量
七、个人防备用品
序号名称数量铅当量（mm）购置时间
1
2
3
4
注：本项目超过4行时可加行填入。
八、放射工作人员情况
序姓名性别体检情况培训情况个人剂量放射工作人员证
1
2
3
4
注：应提供：
体检报告复印件
注：本页填写后需加盖公章
九、放射防备管理组织
是否成立放射防备管理组织机构
组长
组员
注：应提供成立放射防备管理组织机构的文件复印件
十、管理制度
序号制度种类制度名称
放射防备制度
辐射检测制度
放射防备培训制度
个人剂量监测制度
放射工作人员健康
辐射源和射线装置
辐射源和射线装置
辐射应急预案
9
注：
各项规章制度需有单位落款及发布年月，每页需盖章生效。
注：本页填写后需加盖公章
附件一：
关于委托甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司进行******建设项目
职业病危害（放射防备）预评论工作函
甘肃凯信铭宇环境科技咨询有限公司：
依据《中华人民共和国职业病防治法》及《放射诊疗管理规定》，兹委托甘肃凯信铭宇
环境科技咨询有限公司为我单位******建设