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技术操作规范ICU
技术操作规范
一、经口气管插管术
【适应证】
1、上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌术
（一）锁骨下静脉穿刺术
1、锁骨下路
(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15。～25：，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞．但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，且口锁骨中1／3与外1／3交界处，锁骨下缘1～2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3～1/4处，沿锁骨下缘进针。
(3)操作步骤
①术野常规消毒、铺巾。
②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30。～45。角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向．紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4～5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0．1～0. 2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孑L缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过15cm，右侧一般不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。
④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
2．锁骨上路
(1)体位：同锁骨下路。
(2)穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
(3)进针方法：穿刺针与身体正中线呈45。角，与冠状面保持水平或稍向前呈15度角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。
(4)基本操作：同锁骨下路。
（二）颈内静脉穿刺术
颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。
1．前路
(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0. 5cm处进针，针干与皮肤呈30。～40。角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1／3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。
2．中路
(l)体位：同前路。
(2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点．颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3～5cm，进针时针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，向外倾斜10。左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
3．后路
(1)体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3～4cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针尖一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。
（三）股静脉穿刺术
l、体位 病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展。
2、穿刺点选择穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方1～2cm处，股动脉搏动处的内侧～1. Ocm。进针方法右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30度～45度，肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2～5cm，持续至见到回血血后再作微调，宜再稍进或退一点，同时下压针柄10度～20度，以确保导丝顺利进入。
3、基本操作 同