文档介绍：工伤事故、死亡、赔偿协议书范本
第 1 篇：工伤赔偿医疗协议书
甲方： 福建省惠一建设有限公司武警福建省森林总队经济适用房
工程项目部
乙方： （身份证号： ） ，
乙方 ，为 工人， 年月日因在
施工中，不慎XXX受伤，事故事故，其结果
受到伤害 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极
的医救措施， 并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、 护理及其
他相关费用。
年月 __日， 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决
定书》 。乙方工伤医疗期届满后， 年月 日经无锡市劳
动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍（伤残） 级。并于
年月日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。
乙方对其鉴定结论无异议， 决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要
求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原 就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。
因此，双方协定劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障
碍（伤残） 级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资
共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方
医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付工
伤待遇， 该款项之金额合计为（ RMB） 元（仟佰
拾整） 。 乙方收到相应款项后应签署收款凭据； 否则甲方有权拒
绝支付。
第三条： 乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系
时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（RMB）
元（万仟佰拾元角分） ，
乙方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再 向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇， 亦不得主张其他
与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，
双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位（甲方） ：
代表：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日
劳动者（乙方）：（签字）签署日期：20XX年XX月XX日
第 4 篇：工伤死亡赔偿协议书范本
甲方（用人单位） ：
乙方（工亡职工近亲属） ：配偶 （姓名） ，身份证号码
*
；
父亲 （姓名） ，身份证号码；
母亲 （姓名） ，身份证号码；
长子女 （姓名） ，身份证号码或出生日期 ；
次子女 （姓名） ，身份证号码或出生日期 ；
（姓名） ，身份证号码或出生日期 ；
乙方系甲方工亡职工（姓名） ， 年月 日
时分许， （填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤
的具体情形） ，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿
的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工（姓名）工亡待遇共计人民币
元（大写） ， 包括丧葬补助金、 供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，
在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向
保险公司为工亡职工 （姓名） 所投商业保险的合
同权利全部转让给甲方。 转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同
权利， 乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证
件。 若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证
件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工 （姓名）工亡待遇，由乙方共同
委托其中一人为代理人， 凭授权委托书从甲方领取， 委托代理人领取
完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，
同意由甲方在公证处办理提存公证， 将应当支付的工亡职工 （ 姓
名） 工亡待遇交由公证处保管， 提存公证等同于甲方已经支付了工亡
保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工 （姓名）的工亡待遇，自行
协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得
反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未
支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。 乙方违反本协议约定或在
本协议签订后又反悔的， 除退还已经收取的全部工亡待遇金外， 还应
自已经领取的日期起， 按每日万分之五向甲方支付违约金， 并解除本
协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、 本协议自签订之日起生效， 至甲方从社会保险机构领取完工
伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。 共一式四份，
甲乙双方各执一份， 交社会保险部门和商业保险公司各一份， 效力相