文档介绍：申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延期申请书
申请单位
取证单位
联系人
联系电话
填写日期
填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延期申请书
申请单位
取证单位
联系人
联系电话
填写日期
填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
金属非金属矿山企业填写：XX（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、
xx（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
尾矿库填写：尾矿库运行；
地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证 单 位
名 称
地 址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年 月 日一 年 月 日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统 安全现状评价 /安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证 号
有效期
年 月 日一 年 月 日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有效期
年 月 日一 年 月 日
原安