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断指再植标准病历
住院记录
姓名
某某
籍贯
黑龙江省
性别
男
单位
无
年龄
27岁砍伤
左手环指离断伤
左手环指中节指骨骨折
左手环指血管神经肌腱离断伤
某某某
确定诊断：
左手刀砍伤
左手环指离断伤
左手环指中节指骨骨折
左手环指血管神经肌腱离断伤
某某某
首次病程记录
2015-11-13 09：00
患者某某，男，27岁，系黑龙江省人。以“刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时”为主诉，于2015-11-13 09：00入院。
患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治疗来我院。门诊以“左手环指离断伤”收入院。查体：一般情况好，心肺腹未见异常。病人步入病房，状态一般，心率80次/分，血压：120/90mmHg,血氧：100%，手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。生理反射存在，病理性反射未引出。
诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤3、左手环指中节指骨骨折
4、左手环指血管神经肌腱离断伤
诊断依据： 1、患者成年男性，明确外伤史。2手无菌敷料包扎，打开敷料可见位于左手环指自中节指骨以远完全离断，创缘不齐，创口深达骨质，创口内有活动出血，创口内可见血管神经肌腱及骨外露。创口周围触压痛（+），左手环指屈伸活动受限，
环指末节皮肤感觉麻木，末节毛细血管反应消失，皮肤颜色苍白，余肢无明显异常。3、X线片（当地医院）示：左手环指中节指骨以远缺失。
诊疗计划：1、骨科护理常规，二级护理。2、急诊手术治疗。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-13 2209：20
汇报病情，某某某主治医师查体阅X线片后指示：目前患者诊断明确，因患者及家属强烈要求手术治疗，完善相关检查，于今日急诊在臂丛麻醉下行左手环指断指再植术。遵嘱执行。
某某某
某某某主治医师查房记录
2015-11-13 17：30
术后第一天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温正常，心肺腹未见异常，伤口敷料有少量血性渗出，手指末梢血运良好。某某某主治医师指示：术后应给予抗三抗治疗预防伤口感染，持续烤灯照射，保持局部温度20-25度，给予抗凝，抗痉挛治疗，遵嘱执行。
某某某
2015-11-14 08：30
术后第二天，病人诉伤口疼痛，给予对症治疗后缓解，查体：体温：℃，脉搏：100次/分，呼吸： 20次/分，血压：122/76mmHg，心肺腹未见异常，患者突发寒战高热，给预对症治疗后缓解，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-15 08：30
术后第三天，病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-18 08：30
病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-21 08：30
病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，左手指背侧可见红肿热痛，遵医嘱执行。
某某某
2015-11-22 08：30
病人未诉伤口疼痛，查体：生命体征稳定，心肺腹未见异常，查体：患肢末梢血运良好颜色红润，皮温正常，毛细血管反映正常，针眼无异常渗出，给予创口大换药一次，患者及家属强烈要求出院，经劝阻无效后给预办理出院，遵医嘱执行。
某某某
出院小结
患者：某某性别；男年龄：27岁籍贯：黑龙江省人
入院日期：2015-11-13 出院日期：2015-11-22 住院天数：9天
入院诊断：1、左手刀砍伤2、左手环指离断伤
3、左手环指中节指骨骨折4、左手环指血管神经肌腱离断伤
出院诊断：