文档介绍：附件1
承德市医疗机构健康体检申请书
申请单位名称：河北承德县医院
法定代表人：吴家辅
医疗机构执业许可证登记号
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申请日期：
2021年4月10日
填表说明：
质量控制人员
医生
护理人员
1人
1人
院感控
制人员
医生
护理人员
1人
1人
信息技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
统计员
1人
1人
表3-1健康体检工程目录
序号
诊疗科目
项目
价格〔元〕
备注
1
内科
内科常规检查
免费
按国家收费标准执
2
外科
外科常规检查
免费
行,单位优惠价格6-8折扣.
3
妇科
常规检查
15元
4
口腔科
常规检查
免费
5
五官科
常规检查
免费
6
眼科
眼底检查
15元
7
耳鼻喉科
常规检查
免费
8
心电图
心电图
19元
9
颅脑多普勒
54元
10
化验
血球分析
25元
11
尿十项
10元
12
肝功能
42元
13
血糖
5元
14
血脂四项
28元
15
肾功能
20元
16
乙肝六项
34元
17
甲肝抗体
14元
18
离—L项
34元
19
血流变
43元
20
癌胚抗原
43元
21
甲胎蛋白
43元
22
彩超
甲状腺彩超
55元
23
乳腺彩超
55元
24
腹部常规彩超
100元
25
前列腺彩超
55元
26
妇科常规彩超
100元
27
放射
胸片
86元
28
胸透
7元
29
颈椎片
127元
表3-2委托其他医疗机构开展健康体检工程登记表
受委托单位名称
法定代表人
受委托单位地址
负责人
生化类外送工程
1
13
25
2
14
26
3
15
27
4
16
28
5
17
29
6
18
30
7
19
31
8
20
32
9
21
33
10
22
34
11
23
35
12
24
36
受委托单位名称
法定代表人
受委托单位地址
负责人
其他外送检验工程
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
受委托单位名称
法定代表人
受委托单位地址
负责人
其他外送健康体检工程
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
表4
健康体检仪器设备情况
名称
数量
型号
备
注
(1)
500mAX光机
(2)
800mAX光机
1台
45IP
(3)
1