安徽省教师资格申请人员体检表幼儿园.doc

文档介绍：安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）
姓名
籍贯

年
龄
身份证号

性别

婚
否

民
族
联系电话
相片
既往病史（本人
如实填写）

安徽省教师资格申请人员体检表（幼儿园）
姓名
籍贯

年
龄
身份证号

性别

婚
否

民
族
联系电话
相片
既往病史（本人
如实填写）


受检者确认签字：
裸眼视
力

右
左

矫正视力

右
左

矫正度数

右
左

医师意见：
五

辨色力

眼病
听力

左耳米

右耳米

签名：
官
科

鼻
面部
口腔唇
腭

嗅觉

鼻及鼻窦
咽喉
齿
其它
身高

Cm

体重

Kg

医师意见：
外
科

淋巴
四肢
皮肤

脊柱
关节
颈部

签名：
其它
（粘贴检查单处）
内
科
妇科
检查
实
验
室
检
查

营养状况
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
滴虫
******假丝
酵母菌（念球 菌）
血常规
尿常规
转氨酶
淋球菌
梅毒螺旋体
胸部***

医师意见：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
签名：
体检结论
体检医院
意见

负责医师签字：
体检医院公章
年月日
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。