健康登记表和健康承诺书.doc

文档介绍：健康登记表和健康承诺书
姓名
联系电话
参训班次名称
2021年全区性行业协会商会负责人培训班
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
本人及共同居住人近14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风健康登记表和健康承诺书
姓名
联系电话
参训班次名称
2021年全区性行业协会商会负责人培训班
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
本人及共同居住人近14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区
有□ 无□
本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史
有□ 无□
有无核酸检测合格报告
有□ 无□
核酸采样时间
有无接种新型冠状病毒疫苗
有□ 无□
接种疫苗时间
目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ） 腹泻（ ） 头疼（ ）
呼吸困难（ ） 恶心呕吐（ ） 无上述异常症状（ ）
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人签名： 填报日期：
（说明：该表由参加培训学员本人报到当天交工作人员。）