文档介绍：一例跌倒病例根因分析
第一页，共十八页。
2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。
跌倒事件
第二页，共十八页。
事件经过
患者陆国义，男，87岁，住院号 0000070136，因“外院确诊原发一例跌倒病例根因分析
第一页，共十八页。
2013年7月5日,肝脾科（307病区）上报一例跌倒事件。
跌倒事件
第二页，共十八页。
事件经过
患者陆国义，男，87岁，住院号 0000070136，因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往无特殊病史。介入手术史不详。
第三页，共十八页。
入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝内多发性低密度占位，考虑为肝癌可能，转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示：。血常规示：血红蛋白95g/L，生化示：AB25g/L，DBIL umol /L， umol/L，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：℃，遵医嘱予新癀片口服，℃-℃之间，07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。
第四页，共十八页。
患者于2013-07-05 03：20分独自如厕时，肢体无力，头部碰墙，臀部着地，肘部支撑身体，值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房，查看病人头部询问病人，未诉不适，立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分，同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长，配合医生予局部压迫止血，于03：42在医生陪同下于急诊查头颅CT示：右侧基底节缺血性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。检查后安返病房，未诉不适，协助其取半卧位休息，测血压127/66mmhg，予床栏防护，并指导家属正确陪护。 07-06请外科会诊，予枕部头皮清创缝合4针，加用抗生素治疗，患者目前无不适主诉。
第五页，共十八页。
组织讨论：事件还原
2013年7月5日
03：40 患者在
自行下床小便时，不慎跌倒
头部疼痛
患者陆国义，
男，87岁，
住院号70136
2013年6月
29日入院
诊断：原发性肝癌介入术后
肝硬化
现头部缝合处无渗血、渗液
立即
处置
Ⅱ级护理
第六页，共十八页。
患者陆国义，
男，87岁，
住院号70136
2013年6月
29日入院
原发性肝癌介入术后
肝硬化
纳差
卧床
高龄
组织讨论：分析原因
二级护理
药物
入院第7天
入院跌倒评估1分
未及时再次评分
奥唯加
斑蝥酸纳
达力叮
上善
第七页，共十八页。
护士
家属
家属在床边休息
安全意识
患者
病人角色缺如
刚睡醒
对跌倒高危因素预测不足
防跌倒宣教
以卧床休息为主
高龄
跌倒的原因分析
找出原因
高危人群无记录
级别护理
高危评估率未达100%
培训问题
监管机制
病区
管理
环境
标识
交接班
地面
夜间光线不足
安全知识
床与患者的匹配
第八页，共十八页。
问题的根本原因
第九页，共十八页。
确定要因
1、跌倒评估不到位。
2、关键时间段巡视不到位
3、患者高危人群护理措施不到位。
4、培训和监管不到位。
第十页，共十八页。
实施计划
1、连续性评估：了解患者病情，责任护士每日评估（床边活动能力评估和头部伤口观察）。
2、落实措施：床边标识，安全宣教，床栏使用，提醒，医护沟通
3、培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全措施。
第十一页，共十八页。
实施一：连续性评估
1、对该患者及家属每日进行评估，了解病情、宣教“患者起床活动三步曲”。
2、夜班护士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床栏，加强夜间的巡视。
3、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士，家属24小时陪伴，外出前告知护士。
第十二页，共十八页。
实施二、落实高危跌倒预防措施
1、将实施的预防措施与病人反应记录于护理记录中。
2、建立相邻床位相互提醒机制。
3、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。
4、重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。
第十三页，共十八页。
实施二、落实高危跌倒预防措施
第十四页，共十八页。
实施三、加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织了预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班；
3、设立专门人员对跌倒评估和措施进行持续追踪。及时反馈。
第十五页，共十八页。