文档介绍:轻微事故协商协议书
稍微事故协商协议书1
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿轻微事故协商协议书
稍微事故协商协议书1
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的状况下达成如下协议:
一、患者基本状况:
姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____
身份证号:_____ 住院号:_____
疾病诊断:_____
治疗结果: _____
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故缘由
四、 赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:_____元;
5、残疾生活补助费:_____元;
6、残疾用具费:_____元;
7、丧葬费:_____元;
8、被抚养人生活费:_____元;
9、交通费:_____元;
10、住宿费:_____元;
11、精神损害抚慰金:_____元;
12、、误工费、住宿费:_____元(不超过2人)
合计:_____元
五、赔偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____ 乙方:_____
代理人:_____ 代理人:_____
日期:_____ 日期:_____
见证人:_____
日期:_____
注:详细条款依据不怜悯况可以增减
稍微事故协商协议书2
甲方(实际车主):,性别,年龄,身份证号,住址,联系方式。
乙方(受害方家属):,性别,年龄,身份证号,住址,联系方式。
丙方(担保人):,身份证号(或者统一社会信用代码)住址,联系方式。
年月日甲方及甲方司机担心全驾驶机动车(车牌号冀D3E568)与其他车辆在发生交通事故,致使车上乘车人员兼倒班司机在该交通事故中当场死亡。现甲乙双方就赔偿事宜在公允、自愿、同等的基础上,依据国家相关法律、法规规定,经双方协商一样,签订本赔偿协议,以供双方共同遵守:
第一条甲方在签署本协议时应先行支付乙方(大写)_______________赔偿,以作为签署本协议的诚意金。
其次条经甲乙双方协商,由甲方向乙方支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、受害人家属精神抚慰金、受害人家属办理丧葬事宜的支出的误工费、交通费、住宿费等其他合理损失,共计(大写_______________)。
第三条上述其次条赔偿款项甲方分(几期)支付乙方,每笔支付时间为_____,甲方以现金或银行卡转账(包括微信、支付宝等)的方式将赔偿款项汇入乙方指定的(姓名)的银行账户__