文档介绍：羟考***缓释片剂量滴定病例课件
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病史介绍
患者何××，男性，64岁，因“右肺癌7月余，反复腰痛1月余”于2012年7月2日 09:00 am入院。
患者2011年11月确诊为“右下肺腺癌并右肺门、纵隔、~，属于5~15mg的剂量范围内。
直接使用羟考***缓释片滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便广大临床医生。
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EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南
阿片类药物的剂量滴定
吗啡、羟考***和氢吗啡***的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。
Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.
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从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Titrate
如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Increase
突发性疼痛发作时，如果使用即释阿片药物，则剂量
为羟考***缓释片12小时剂量的1/4-1/3
Manage
每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,
需要增加羟考***缓释片的每次剂量
Elevate
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用羟考***缓释片定，要按照25-50%幅度逐渐减量到停用。
羟考***缓释片剂量滴定的TIME原则
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患者入院24小时内的疼痛处理过程
入院时
09:00 am
经过癌痛评估， 疼痛NRS评分为8分，属于重度疼痛，
以羟考***缓释片20mg q12h 作为起始剂量。
1小时候后评估
10:00 am
疼痛NRS评分降至5分，予吗啡片10mg口服处理。
1小时候后再评估
11:00 am
疼痛NRS评分仍为5分，再次给予吗啡片20mg口服处
理，30分钟后疼痛缓解，疼痛评分降为2分。
02:40 am
再发1次爆发痛，疼痛评分7分，患者不愿口服吗啡片，
给予吗啡针 10mg 皮下注射处理，30分钟后疼痛缓解。
入院第二天
09:00 am
查房时诉疼痛NRS评分为4分，仍有中度疼痛。
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下一步如何调整羟考***缓释片剂量？
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阿片类药物的剂量换算
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NCCN阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量
增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。
疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%
疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%
疼痛评分1~3，考虑增量25%
患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果
在5个半衰期达到稳态
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确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量
羟考***缓释片 40mg/d+吗啡片 10 mg+吗啡片 20 mg+吗啡针 10 mg
计算羟考***缓释片的等效剂量
吗啡片（共）30 mg = 羟考***缓释片 15 mg
吗啡针剂 10 mg = 羟考***缓释片 15 mg
24小时所需羟考***总剂量 40 mg+ 30mg = 70 mg
目前患者疼痛评分4分，仍为中度疼痛，因此羟考***缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%
即24小时羟考***缓释片剂量约为 85 mg- 105 mg
最终决定给予患者服用的羟考***缓释片剂量为 50 mg q12h，同时予
通便药物预防便秘，24小时后评估疼痛评分1分，未出现爆发痛。
如何调整患者羟考***缓释片的剂量
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该患者癌痛的后续治疗
以羟考***缓释片50mg q12h治疗至第3天（7月5日）查房时，患者诉服用止痛药物9-10小时后即再发腰痛，需提前服用止痛药物，此时疼痛NRS评分上升至5分。
且7月5日凌晨3点出现爆发痛1次，予吗啡针 10 mg 皮下注射1次后缓解。
下一步应当如何调整羟考***缓释片剂量？
A、更改羟考***缓释片剂量50mg q8h？
B、服药时间仍然为q12h，仅增加羟考***缓释片单次剂量？
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确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量
羟考***缓释片 100 mg/d+吗啡针 10 mg
计算羟考***缓释片的等效剂量
吗啡针 10 mg = 羟考***缓释片 15 mg
24小时所需羟考***总剂量 100 mg + 15 mg = 115 mg
目前患者疼痛评分5分，仍为中度疼痛，因此羟考***缓