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2022原发性肝癌诊疗指南(完整版).docx

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文档介绍

文档介绍:2022原发性肝癌诊疗指南(完整版)
概述
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(Hepatocellularcarcinoma,HCC)、肝内胆等级2,推荐B)。借助于肝脏超声显像和血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)进行肝癌早期筛查,建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[9](证据等级2,推荐A)。通过实现社区、医院一体化筛查新模式[12],做到应筛尽筛、应治早治。
(二)肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面
评估。
超声显像
超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势,是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变,鉴别其是囊性或实质性,初步判断良性或恶性。
同时,灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况,辅助判断病灶良恶性,显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯,也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。
超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化,鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤,术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗,术后评估肝癌局部治疗的疗效等[13-16](证据等级3,推荐A)。
超声联合影像导航技术为肝癌,尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位和消融提供了有效的技术手段[13,17](证据等级4,推荐B)。
超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度,为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息[18](证据等级4,推荐B)。多模态超声显像技术的联合应用,为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到了重要作用。
CT和MRI
动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。CT/MR(钆喷酸葡***/钆贝葡***)动态增强3期扫描包括:动脉晚期(门静脉开始强化;通常注射对比剂后35s左右扫描)、门脉期(门静脉已完全强化;肝静脉可见对比剂充盈;肝实质通常达到强化峰值;通常注射对比剂后
60~90s扫描)、延迟期(门静脉、肝静脉均有强化但低于门脉期;肝实质可见强化但低于门脉期;通常注射对比剂后3min扫描)。肝细胞特异性磁共振对比剂(钆塞酸二钠,Gd-EOB-DTPA)动态增强4期扫描包括:动脉晚期(同上)、门脉期(同上)、移行期(肝脏血管和肝实质信号强度相同;肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生;通常在注射Gd-EOB-DTPA2~5min后扫描)肝胆特异期(肝脏实质信号高于肝血管;对比剂经由胆管系统排泄;通常在注射钆塞酸二钠20min后扫描)
目前肝脏CT平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外,也应用于肝癌局部治疗的疗效评价,特别是观察经导管动脉化疗栓塞(Transcatheterarterialchemoembolization,TACE)后碘油沉积状况有优势。基于术前CT的影像组学技术也可以用于预测首次TACE治疗的疗效[19]。同时,借助CT后处理技术可以进行三维血管重建、肝脏体积和肝肿瘤体积测量、肺脏和骨骼等其他脏器组织转移评价,已广泛应用于临床。
肝脏多参数MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势,且具有形态结合功能(包括弥散加权成像等)综合成像技术能力,成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多参数MRI对直径<[20,21](证据等级1,隹荐
A)。多参数MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支,以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面,较动态增强CT具有优势。采用多参数MRI扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时,推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准(Modifiedresponseevaluationcriteriainsolidtumor,mRECIST)加T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。
肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的「快进快出」的强化方式[22-24](证据等级1,推荐A)o动态增强CT和多参数MRI动脉期(主要在动脉晚期)肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化,门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。「快进」为非环形强化,「快出」为非周边廓清。「快进」在动脉晚期观察,「快出」在门脉期及延迟期观察。Gd-EOB-DTPA只能在门脉期观察「快出」征象,移行期及肝胆特异期「快出」征象可以作为辅助恶性征象。
Gd-EOB-DTPA增强MRI检查显示:肝肿瘤动脉期明显强化,门