文档介绍：护理计划书
护理计划评分标准
学校名称: XX电大直属学院         学号：  姓名：
题目：肺炎患者的护理计划
评 分 项 目
要 求
满分
实际得分
病
历
评
分
一
评价
签名
03-18
03-19
一、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症导致分泌物增加有关
二、疼痛：与炎症波及胸膜有关
1喉头痰鸣，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠
病人诉说胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，强迫体位。
1病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅；病人掌握有效的排痰技巧。
病人主诉疼痛减轻，舒适感增强。
1、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。并注意有无咯血。2、指导并鼓励病人有效地咯痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。必要时吸痰。年老体弱者，给予翻身、拍背3、保持病室空气清新，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。4、缺氧明显者给予吸氧。5、痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。6、遵医嘱给药，并观察药物疗效。
对于频繁的干咳，可遵医嘱适当使用药物镇咳。2、全身肌肉疼痛者可给予按摩。3、必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。4、维持舒适的体位，如胸痛时可取健侧卧位。
病人能否有效地将痰咳出，保持呼吸道通畅；病人是否掌握了有效的排痰巧。
病人疼痛是否缓解。
马丹丹
马丹丹
03-20
03—21
三：体温过高：与呼吸道的炎症有关
四：潜在并发症——感染性休克
病人体温高于正常围；病***肤潮红，呼吸、脉搏增快；病人主诉发热、不适。
表情淡漠，血压下降，四肢厥冷，多汗；尿量<17ml/h；皮肤粘膜紫绀；高热或体温不升。
℃。
病人不发生感染性休克；病人发生了感染性休克能被及时发现并处理。
1、高热期卧床休息。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，冬天注意保暖。3、保持室温在18-20℃，湿度55%-60%。4、鼓励病人多饮水，每日2-3升。5、给予清淡易消化的高热量、高蛋白质和维生素的流质或半流质食物。6、协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。7、℃时给予物理降温，，并记录于体温单上。8、遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果，出汗后及时性给病人更换衣服并注意保暖。9、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
1、密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、嘱病人绝对卧床休息，协助做好生活护理。3、观察面色、神志、肢体末端温度等，及时发现休克先兆。4、遵医嘱吸氧，保持呼吸道通畅。5、遵医嘱使用抗生素，积极控制感染。6、监测动脉血气分析、血电解质变化等。7、保输液通畅，防止药物外渗。8、准确记录24h出入水量，必要时加测每小时尿量和尿比重。9、准备好抢救药物及设备。
病人体温波动情况。
病人的生命体征；尿量、尿比重；病人肢端温度，皮肤颜色。
马丹丹
马丹丹
日期
护理记录
签名
2015-03-18
10：00
2015-03-19
10：00
2015-03-20
10：00
首次护理记录
患者马虎，男性，51岁，患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以
马丹丹
马丹丹
2015-03-21
09：10