文档介绍：This manuscript was revised on November 28, 2020
驾驶证体检表
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓 名
性别
出生日期
This manuscript was revised on November 28, 2020
驾驶证体检表
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓 名
性别
出生日期
国籍
身份证
明名称
号码
申 请 / 已 具 有 的
准 驾 车 型 代 号
档案编号
照片
申 告 事 项
邮 寄
地 址
联系电话
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
□癔 病 □震颤麻病 □ 精 神 病 □痴 呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项
身高（cm）
辨色力
红 绿 色 盲
□有 □无
（医疗机构章）
年 月 日
视 力
左眼
是否矫正
□是 □否
右眼
□是 □否
听 力
佩戴助听装置
□是 □否
左耳
躯干和颈部
运 动 功 能 障 碍
□有 □无
右耳
上 肢
左上肢
下 肢
左下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立 □有 □无
申请方式
□本人申请 □委托 ___________________________代理申请
委托代理人信息
姓 名
身份证明名称
号码
联系地址
电话
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机
动车驾驶证的人，应