特殊级抗菌药物申请单.doc

文档介绍：特殊级抗菌药物使用申请单
申请药品
科室：＿＿＿

患者姓名：＿＿＿

性别：男 /女

年龄：＿＿＿
床号：＿＿＿

住院号：＿＿＿

入院时间：＿＿年＿＿月＿＿日
入院诊断：＿＿
特殊级抗菌药物使用申请单
申请药品
科室：＿＿＿

患者姓名：＿＿＿

性别：男 /女

年龄：＿＿＿
床号：＿＿＿

住院号：＿＿＿

入院时间：＿＿年＿＿月＿＿日
入院诊断：＿＿＿＿
1、用药目的：预防性□

治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）
2、感染诊断或可能感染诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3、是否已送病原学检查：是□

否□
4、是否已有细菌培养及药敏结果：是□ 请填写病原菌：＿＿＿＿
所申请药物是否对该病原菌敏感：是□

否□
5、住院期间已使用抗菌药物：①＿＿＿＿＿ ②＿＿＿＿＿ ③＿＿＿＿＿ ④＿＿＿＿＿ ⑤＿＿＿＿＿
申请原因：
申请医师：
临床科主任意见：

申请时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
签名： ＿＿年＿＿月＿＿日
医务部指定专家会诊意见：
签名： ＿＿年＿＿月＿＿日