文档介绍：小议城镇职工医疗保险结算方式
摘要:城镇医疗保险结算方式改革是医疗保险改革的重点和难点。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。一种好的结算方式能够提高参保人的就医质量, 诱导医疗机构合理施治, 引导卫生资源合理配置用定额结算。即在充分考虑统筹基金承受能力的前提下,根据各定点医院一段时间内的费用情况确定人均次住院费用定额标准,对定点医院发生的低于定额标准的住院费用给予据实或部分奖励结算,对于超出定额标准的住院费用按一定比例进行扣除。
这种结算方式具有操作简便,控制住院费用的过快增长,引导医疗机构加强内部管理,降低成本,确保基金安全的优点。某统筹地区自2004年和2005年两年采用这种结算方式以来,在2006年首次出现了人均住院费用负增长的现象,2006 年人均住院费用比2005 年的人均住院费用降低了七个百分点, 这是在结算方式的引导下, 医院主动控制费用的具体体现。但是这种结算方式在实施过程中也暴露出许多弊端:
(1)虽然根据人均次住院费用定额结算对整体住院费用的控制效果较好,但是就单个医院来说,由于基础数据不准确和各种复杂因素的影响,经常导致定额标准的确定不尽科学合理,从而致使医院扣减情况畸轻畸重,无法达到预期的目的。某统筹地区部分医院全年扣减情况见表1。%%,如此高额的费用扣减必然影响定点医院的费用补偿,严重挫伤医院收治参保病人的积极性。而钢铁职工医院的定额比值还不到50%,显然定额标准对钢铁职工医院的住院费用没有起到应有的控制作用。
(2)由于对于急危重症病人的超定额费用缺乏必要的补偿措施,导致许多医院采取不合理手段减少平均住院费用。比如分解住院,不严格掌握入院标准收轻病号,推诿重病号,为不符合转院条件的病人办理转诊转院。有的医院甚至直接告诉参保人因为你已经花超了医保部门给医院的定额所以必须出院,从而降低了参保人的医疗质量, 激化了医患保的矛盾。某统筹地区一个医疗年度之内,15日内重复住院的参保人竟达1000 多人次。
(3)对所有医院采取同一种结算方式,形式单一,不能适合所有定点医院的具体情况。例如精神病医院收治的大多是长期的精神病人,有些病人甚至是一住10年、20年都不出院,对精神病医院和其他医院一样采用人均次费用定额结算的方法, 一方面其定额标准很难确定;另一方面结算周期太长,不利于定点医院的资金周转。
3 个人的几点建议
加强数据统计分析,科学制定定额标准
加强基础数据的调研工作, 对不同等级,不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点,剔除非参保因素和各种特殊情况的影响,以本医院前三年住院费用发生情况为基础,综合考虑同级同等医院的费用情况及物价变动、疾病谱变化、新技术的使用等因素, 确定比较科学、合理的定额标准。建立专家队伍,对超定额的急危重症病例由专家审核后对定点医院费用进行适当补偿由于医疗行为具有复杂性、信息不对称和专业技术性强的特点,在自身力量不足的情况下,医保经办部门应组织一支专家队伍,对各定点医院发生的超定额的危重病例进行审核, 对于不合理的病例统筹基金不予支付, 对于合理的病例应及时给予适当的费用补偿, 以提高定点医院为参保人服务的积极性。