文档介绍：严激:慢性心力衰竭心脏再同步治疗的系统优化 THE OPTIMIZATION SYSTEM OF CRT IN CHRONIC HEART FAILURE 关键字: 心力衰竭 CRT 优化 2013-09-16 10:26 心脏再同步治疗能有效改善慢性心衰患者的症状、提高生活质量, 降低心衰住院率和全因死亡率。但仍有部分患者表现无反应状态。 CRT 治疗不是简单的手术方法, 需要通过术前全面的评估、术中良好的操作技术、术后最佳的优化程控和监测才能使其反应性得到有效的提高。有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量、降低心衰住院率和全因死亡率。 CARE-HF 研究显示, CRT 治疗较药物治疗患者的死亡率下降 36 %, COMPANION 研究表明 CRT 治疗较最佳药物治疗患者寿命明显延长,且年龄越小患者延长时间越长。 CRT 已经成为心衰伴不同步患者的Ⅰa 类推荐治疗方法。虽然其临床疗效显著,但仍有接近 30 %的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变,即“无反应”。研究发现, 导致 CR T 无反应的原因是多方面的,常见的包括以下几种: 1. 患者的入院标准,包括 QRS 时限、左束支传导阻滞( LBBB )、机械运动同步性,同时是否合并有肾功能不全、心衰病程和病因、肺动脉高压等; 2. 心肌梗死后或伴有大面积心肌瘢痕; 3. 左心室电极未植入理想部位; 4. 术后未达到有效的双室起搏,未优化至最佳的 AV 和 VV 间期等。因此,如何提高 CRT 的反应性是目前研究的热点和难点问题,通过术前患者筛选、术中指导电极植入、术后优化程控和远程检测等方法, 实现整个手术链的优化, 达到系统优化的目标,从而提高 CRT 的有效性(图 1 )。一、心衰患者的选择(一) QRS 波时限正常心脏左右心室间的电传导延迟很短, 几乎同时收缩, 左束支患者左右心室间不同步可达 50 ~ 70 ms , 同样左室内部仍可以存在电激动延迟。目前 QRS 波宽度被认为是评价电机械不同步的重要指标,在 AHA/ACC/ESC 指南中, QRS 波时限被视为 CRT 患者的纳入标准之一( QRS ≥ 120 ms )。荟萃分析表明 QRS ≥ 150 ms 的患者 CRT 后不良事件发生率明显下降,而< 150 ms 组未见明显变化。 CRT 的作用大小和反应性随着 QRS 波时限的下降而减小,故在 201 3年 ES C 指南中 QRS ≥ 150 ms 伴左束支传导阻滞为Ⅰa 类适应证, QR S 波时限 120 ~ 150 ms 伴左束支为Ⅰb 类适应证,由此可以看出 QRS 波时限在 CRT 适应证中的地位越来越高,且对其时限要求更加严格。(二)左束支传导阻滞( LBBB )的地位在 QRS ≥ 120 ms 患者中, LBBB 图形较非 LBBB 患者有更加显著的收益。荟萃分析显示, LBBB 患者 CRT 术后临床事件发生率明显下降,非 LBBB 未见明显变化。 RAFT 研究表明,非 LBBB 患者若 QRS 波明显延长其 CRT 后可获益。 2013 年 ESC 指南强调对于 QRS ≥ 120 ms 伴 LBBB 图形者为Ⅰ类适应证, 而非 LBBB 者为Ⅱ类适应证, 足以显示 LBBB 在 CR T 患者入选标准中的重要地位。同样研究表明,