文档介绍：快通道心脏麻醉
近年来心脏外科、麻醉和体外循环(CPB)有了长足的进展，但费用和ICU的压力却越来越大。以我院 为例，患者手术费用比1994年增长了 2〜3倍，外科ICU病床数由10张增到53张，但手术高峰时， 仍然会因ICU无床而取消手药物（如瑞米***、阿***和苏***）应用于心脏麻醉不仅显示了其良好的血流动力 学稳定作用，同时也很少有儿茶酚***释放和术中记忆，多数病人可在术后5h内拔管。然而瑞米***的 药代动力学特征并未给临床提供更多的优势。由于其作用时间短，往往需要一种或多种方法提供术后镇痛。 a2受体激动药（如可乐定和dexedetomidine）对血流动力学的稳定性也可产生有益作用，从而提示并不 一定需要大剂量***才能达到无神经内分泌应激状态。可乐定降低高血压和心动过速的发生率，改善肾 功能，可能与其降低儿茶酚***和可的松的分泌相关。口
合用阿片类药物进行椎管内阻滞也被用来降低围手术期应激。这种方法可降低术中及术后静脉阿片类药物 的需要量，有利于早期拔管。因全身肝素化后有潜在脊髓血肿压迫之顾虑，理想的硬膜外导管置入时机仍 有待探讨。口
异丙酚由于其快速恢复的特性和血流动力学效应，不仅可理想地用于快通道手术中的麻醉管理，更适用心 脏手术后早期机械通气病人的镇静。口
这些新型药物和技术虽然增加患者的费用，但有利于早期拔管，缩短了机械通气和ICU的滞留时间，有利 于降低总的医疗费用。口
三、术后管理口
快通道心脏麻醉管理的要求是能够快速拔管和转出ICU。因此，从手术开始至ICU均应遵循这一原则进行， 包括减少阿片类药物的用量和术后用理想的镇静方法来控制应激反应，为早期拔管创造条件。拔管的标准 是病人清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复适宜、四肢活动正常、无出血。口
一些术后并发症会影响早期气管拔管和在ICU滞留时间，需避免。口
（1） 轻度低温和寒战可使撤机延迟，因此围术期患者体温的维护至关重要。这要求控制适度的环境温度（2 5°C左右），CPB停机前复温要充分（38°C），必要时应用变温毯或保温被，拔管前还可考虑经呼吸道升 温。□
（2） 术后出血是延长机械通气时间和延迟拔管最主要的原因。某些危重病人，近期阿斯匹林治疗的病人， 应尽可能缩短CPB时间。关胸前彻底止血。抗纤溶药物已被证明可减少出血（抑肽酶〉氨甲环酸＞6-氨基 已酸），这些药物已作为快通道心脏麻醉的常用药物。口
（3）术后疼痛、各种管理刺激是造成心脏手术后病人不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原 因。有效的镇痛不仅使病人能更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人 的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症。目前术后镇痛中吗啡仍是最常用的药物，但由于其呼吸抑制的 副作用限制了其在快通道心脏手术中的应用。因此，提倡多途径联合使用多种药物的方法，以期在减少单 一药物剂量和副作用的同时，产生药物的相加和协同镇痛作用，达到理想的镇痛效果。现常联合应用的非 阿片类药物如非甾体类抗炎镇痛药、曲马朵等，这些药物的镇痛作用，可使病人术后对吗啡的需要量减少 30%〜50%。***-异丙酚麻醉下CABG病人， 吗啡可明显减少术后对吗啡的需要量。病人自控镇痛（PCA）技术可使病人积极参与治疗，而获得