文档介绍：*
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肾性贫血的诊断与治疗
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慢性肾功能不全的慢性并发症
并发症
营养不 良
钙磷代谢紊乱和肾性骨病
代谢性酸中毒
血脂异常
贫血
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肾性贫血的病因
促红细胞生成素(EPO)生成减少
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EPO疗效的判定
HCT和Hb的检测
开始治疗期间或调整EPO的剂量期间 1~2周
达到稳定的靶目标及EPO的剂量 2~4周
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EPO的剂量调整
治疗后2~4周 HCT上升幅度小于2%
增加50%EPO的剂量
治疗后2~4周 Hb上升幅度大于3g/dl和HCT上升幅度大于8%
减少25%EPO的剂量
达到目标值后可停药1~2周
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EPO低反应性的标准
铁储备充足
EPO皮下注射剂量超过300u/kg/w
EPO静脉注射剂量超过450u/kg/w
治疗4~6月
不能达到Hb/HCT目标值
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EPO低反应性的原因
铁缺乏
感染和炎症
慢性失血
纤维性骨炎
铝中毒
血红蛋白病
地中海贫血
镰状红细胞性贫血
叶酸或维生素B12缺乏
多发性骨髓瘤
营养不良
溶血
ACEI、ARB的使用
恶性肿瘤
PRCA
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EPO与透析
透析疗法可改善肾性贫血
透析膜的生物相容性
EPO的疗效与透析的充分性呈正相关
透析可清除血中某些抑制EPO发挥作用因子
以CAPD为佳
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EPO使用的注意事项
EPO的疗效呈剂量依赖性
不同病人的反应不同
EPO的疗效与应用途径及使用方法有关
EPO的疗效与铁储备是否足够、有否存在炎症、骨髓纤维化等有关
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EPO使用副作用
高血压
注射部位疼痛
头痛
流感样症状
癫痫
凝血倾向
高钾血症
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高血压
缺氧性血管扩张减少
血液粘滞度增加
血容量增加
RAS系统激活
内皮素系统激活
血管内皮摄取Ca++增加
血小板源性缩血管活性激活
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高血压
HCT缓慢上升并稳定在30~35%之间
控制血容量
降压药物
严重高血压或治疗无效 高血压脑病 减少EPO的剂量或停用
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高血压
ACEI可以使EPO的用量增加
阻断内源性EPO的产生
通过减少AII的生成而减弱其对造血干细胞的直接促进作用
通过抑制IGF-1的产生而减弱其促进造血的功能
通过提高Ac-SKDP的水平而使造血干细胞停止于G0期。
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铁剂供给
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铁的重要性
尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备
频繁的抽血化验
从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血
胃肠道不能有效地吸收铁
使用EPO治疗后使铁需求增加
在EPO使用时应常规使用铁剂，并保证铁充分状态
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铁储备的指标
转铁蛋白饱和度TSAT
反映可用于红细胞生成的铁量
铁蛋白
反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁
敏感性及特异性均不高
受急慢性炎症的影响
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铁目标值
慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并维持Hb在11~12g/dl，和HCT在33%~ 36%
为达到并维持此Hb/HCT目标值，应给予足够的铁剂以维持TSAT20%及血清铁蛋白100ng/ml
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铁缺乏的评估
正常人体内铁储备大约有800~1200mg
EPO治疗前3月 需补充铁1000mg
400mg补充血液透析过程中丢失铁
600mg支持造血过程
达到EPO治疗靶目标后每3月需补充铁400~500mg
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铁缺乏的评估
ESRD病人铁缺乏的诊断
TSAT< 20%
铁蛋白<100ng/ml
小细胞低色素性贫血
低色素性红细胞百分比
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铁缺乏的治疗
慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够的储备铁的基础上才能应用EPO
即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁
透析患者在使用EPO后铁的需求会增加
补充铁后可减少EPO的剂量及节省费用
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口服铁剂
***每日用量为元素铁200mg
儿童每日用量为元素铁2~3mg/kg
口服铁剂每日分2~3次使用
口服铁剂不与食物和其他药物服用
餐前1小时或餐后2小时或睡前
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口服铁剂
元素铁含量
硫酸亚铁 福乃得 %
葡萄糖酸亚铁 %
富马酸亚铁 %
枸橼酸铁铵 %
琥珀酸亚铁 速力菲 %
多糖铁复合物 力蜚能 150mg
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口服铁剂
口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁贮备
生物利用度较低
口服铁剂的吸收量与体内铁贮备呈负相关
EPO治疗中铁的吸收量增加
顺应性差 服用不便 副作用较大
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静脉铁剂
当TSAT<2