文档介绍：心房颤动新型口服抗凝剂争鸣与共识
随着医疗进步、教育水平明显提高、经济发展和公共卫生事业不断发 展，人类社会先后步入老龄化。国外多项临行病学调查显示随年龄的增长, 心房颤动发病率明显升高。Framingham研究通过对5070例患者34年塞疗效不亚于华法林,达比加群酯150mg BID则 优于华法林。低剂量和高剂量的达比加群酯治疗总出血发生率、严重出血 发生率和有生命危险的出血发生率均彳氐于华法林。
随着ROCKET-AF试验结果的发表，利伐沙班目前已获准用于降低非 瓣膜心房颤动患者的中风风险。ROCKET-AF试验结果显示：心房颤动患 者服用利伐沙班每日1次，与华法林在预防中风方面疗效相似。尽管利伐 沙班也易引起出血，但与华法林不同的是，其较少引起颅内出血和致死性 出血，更多的则是造成胃肠道出血。
目前有两项大规模RCT试验支持阿哌沙班可用于预防房颤患者中风: AVERROES试验提示在不适合维生素K拮抗剂治疗的心房颤动患者中， 与阿司匹林相比阿哌沙班显著降低卒中或体循环栓塞的风险而不增加严 重出血的风险，为此，AVERROES试验提前终止；ARISTOTLE试验则发 现，与华法林相比，阿哌沙班能减少房颤患者卒中或全身性栓塞21 %
(p= ),并且阿哌沙班组较少引起出血并有较低的死亡率。
此外也有证据表明直接Xa因子抑制剂依杜沙班，可有效预防动脉和 静脉血栓形成。在日本进行的，以接受人工全髓关节置换术患者为对象的 III期临床双盲试验发现，依杜沙班在抑制深静脉血栓(DVT)发生方面与 依诺肝素相当，且不增加严重出血的发生率。入选超过20,000例的 ENGAGE AF-TIMI 48试验则比较依杜沙班与华法林房颤抗凝疗效的差 异，其结果将于2012年揭晓。
华法林作为一个经受了历史考验的经典抗凝剂，对于治疗剂量范围 宽、INR稳定的患者，或是合并肝肾功能受损的患者，华法林仍然是合理 有效的选择。目前认为，不愿遵循INR监测，易于跌倒或头外伤，顽固性 高血压(> 160/1 OOmmHg ),既往应用VKA严重出血，近2年过度酗 酒，消化性溃疡，血小板减少症，长期应用NSAID等是出血高风险人群。 而新型抗凝剂的不断问世，给需要抗凝治疗的高出血风险患者带来了福 音。
随着新型口服抗凝剂临床应用证据的不断积累，2012年8月初AHA 和ASA在Stroke杂志率先在线发表了非瓣膜病房颤口服抗凝治疗科学建 议。该科学建议主要观点如下：
(1 )华法林(I级推荐，证据水平：A )、达比加群(I , B )、阿 哌沙班(I , B )和利伐沙班(Ha , B )都可用于预防非瓣膜性房颤患者 首发和再发卒中。抗栓药物的选择应根据危险因素、费用、耐受性、患者 的选择、潜在的药物相互作用，以及其他临床特征包括服用华法林的患者 国际标准化比值(INR )范围内的时间等，而进行个体化选择。
(2 )在有至少1种额外危险因素且肌酊清除率(CrCI) > 30 ml/min 的非瓣膜性房颤患者中，达比加群150 mg ,每日2次预防首发和再发卒 中是有效的华法林替代选择(I ,B )。
(3 )根据药动学数据，伴有至少1种危险因素且CrCI低(15~30 ml/min )的房颤患者可以考虑应用达比加群75 mg ,每日2次，但其安 全性和疗效