文档介绍：疟疾病例流行病学个案调查表（2015版）
编号:
病例基本情况
:
身份证号:
联系电话:
年龄:
周岁;
性别:
②女;
次就诊时间:
月日;：①疟疾②其他疾病;:
年月日；诊断单位:
④县级医疗机构
该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院⑤县级
疾控机构⑥地市级医疗机构⑧省级医疗机构⑦地市级疾控机构
⑩其它
⑨省级疾控机构
:
①:
②临床诊断病③确诊病例
例年月曰；
④带虫者;:
该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构
⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构地市级疾控机构
⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构
⑩:
①患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）②主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）
（请注明实验室名称：）
镜检复核结果：
混合感染（请注明虫
①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥种：）;⑦其他
PCR复核结果（请注明实验室名称：）
混合感染（请注明虫
①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥种：）;⑦其他，：
①***喳加伯氨喳②***类复方③***类注射剂型
⑤不知道;
④其他（请注明药物名称:
:
①是②否;：①每天取药②一次性取药③其他方式;：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院
④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构
⑩其它
:
月日;:
年月日;:
：①是②否;:
该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构
⑩（如曾患过疟疾，：
上次患病时间;患病/诊断地点:
;诊断结果:
①间日疟;②恶性疟；③三日疟；④卵形疟；⑤混合感染（请注明虫种:
.)⑥其他
:
①***喳加伯氨喳②***类复方④其他（请注明药物全称:
③***类注射剂型）⑤不知道;:
天;
：①②否。
：①是否;：国家或地区外出事由：①务工（工种:
境外疟疾患病情况：①是预防措施（恶性疟、（间日疟、三日疟）卵形疟）③公务④经商⑤探亲访友否;:①是②否；如否，请跳转至:①是②否。如否，请跳转至）②旅游