文档介绍：呼吸危重症患者的镇病和镇静
近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模 式成为目前治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。 不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一痛作用。如果使用瑞***，就必须关注这些可能的问题。
二镇静
在疼痛得到控制后，需要评估病人镇静情况。如果病人得到充分镇痛，有可 能不需要镇静治疗。非药物性干预如翻身或口头保证可能有助焦虑病人的放松。 然而，通常这些非药物性措施单独是不够的或不可行的。在这种情况下，药物性 镇静可能减轻病人不适，改善人机同步，减少呼吸作功。大多数情况下，一个镇 痛剂和或一个镇静药足以达到这些目标。有时，可以加入第三种药物，但只能缓 慢滴定以达到特定的镇痛及镇静目标，防止过度镇静及剂量过大所导致的副作用 和毒性反应。在氧输送不理想时，机械通气能减少危重病人的氧耗。就如神经肌 肉阻滞剂，镇静剂能进一步减少氧耗。神经肌肉阻滞剂已不太主用，因为有可能 延长肌肉赢弱°Papazian等研究发现神经肌肉阻滞剂对于特定人群如重度ARDS 早期使用不超过48小时可能有用。尽管临床研究结果是有争议的，专家还是建 议神经肌肉阻滞剂必须TOF监测。顺阿曲库***是推荐用药，因为其通过霍夫曼 降解自我代。应该注意到神经肌肉阻滞剂没有遗忘的功能，如果使用肌松剂应该 使用镇静剂避免清醒但却肌松。通过分析病人的脑电波来测量意识水平如双频指 数，结合镇静监测工作，可能有助于确保肌松病人达到遗忘。有从外科病人获得 的证据显示，用丙泊芬或咪唑安定镇静深度及失眠与双频指数相关，尽管与常用 的潮气末***物浓度监测相比，术中运用这个指数并不下降病人意识水平。
另外，由双频指数测量的深度镇静被证实与外科病人高病死率相关。在双频 指数作为标准治疗之前，将来需要更多ICU人群随机控制试验来验证。
三、镇静类药物
苯二氮卓类作用于Y-氨基丁酸（GAB）受体。这是个神经抑制受体，当与 苯二氮卓类药物结合时引起神经元激动减少。这些药物具有抗焦虑、镇静、催眠 的效果。在ICU镇静时使用的最常用的苯二氮卓类药物为咪唑安定和劳拉西泮。 这二个药物都是亲脂性的，尽管咪唑安定在血浆中更多。咪唑安定比劳拉西泮通 过血脑屏障更快，故更快得起作用（M1 min）。亲脂性也会引起咪唑安定及劳拉 西咬过在脂肪组织积蓄而不容易代。通常药物是通过肝脏CYP450酶系统代的。 因此，肝功能异常会明显增加药物作用时间，特别是咪唑安定。另外，在肾功能 不全时，咪唑安定分解成活性代产物而积蓄。因此，除非病人肾功能正常很少使 用咪唑安定。因为劳拉西泮亲脂弱，其起作用比咪唑安定慢。它的代产物是非活 性的，因此当病人肾功能不全时优先选择。在一直接比较劳拉西泮与咪唑安定的 研究中，劳拉西泮镇静更充分，成本更划算。
苯二氮卓类潜在的副作用是呼吸抑制，使CO2曲线右移。不像鸦片类，苯 二氮卓类趋向减慢呼吸频率及减少潮气量，因此鸦片类导致的“深慢呼吸”在苯二 氮卓类很少见。这些药物具有抗癫痫作用，因此可用来抗惊厥，也可用于酒精及 慢性苯二氮卓类撤药。少见的有，它们可有矛盾作用导致激匿。这种不常见反应 在老年人更多见。在ICU病人苯二氮卓类使用可引起檐妄高发生率。要注意的 是，如果病人曾经接受长时间苯二氮卓类大剂量输注，则