文档介绍：护理文书书写规范
华坪县人民医院骨科 谭清花
第一页，共七十三页。
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行。
2、记录认真、及时、准确、完整、真实。
3、眉栏项目填写齐全。
4、内容简明扼要，要确切运用，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
体温
第二十二页，共七十三页。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
（3）℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
体温
第二十三页，共七十三页。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在
35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○”
表示，划在物理降温前温度的同一纵
格内，以红虚线与降温前温度相连。
第二十四页，共七十三页。
根据病情变化随时测量。
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为每日1次；
腋温在°C之间者及危/重病人（包括一级护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不测绘），至正常3天后改为每天一次。
腋温≥°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改为每天一次。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
体温测量的频次
第二十五页，共七十三页。
患者外出或请假后的表示方法：
如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。
返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
第二十六页，共七十三页。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
脉搏
第二十七页，共七十三页。
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。
（4）起博心率用“H”表示。
脉搏
第二十八页，共七十三页。
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。
第二十九页，共七十三页。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
（2）记录方式：收缩压/舒张压。
（3）记录频次：
新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。
余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
第三十页，共七十三页。
特殊项目栏
第三十一页，共七十三页。
入量
（1）单位：毫升（ml）。
（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
第三十二页，共七十三页。
出量（尿量）
（1）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日 期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。
第三十三页，共七十三页。
（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
小便
第三十四页，共七十三页。
大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
第三十五页，共七十三页。
（3）其他情况：
灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次
※/E”表示灌肠后大便多次
“※”表示大便失禁
“☆”表示人工肛门
第三十六页，共七十三页。
体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
第三十七页，共七十三页。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
第三十八页，共七十三页。
第三十九页，共七十三页。
医嘱单
第四十页，共七十三页。
长期医嘱单
护士只签名