文档介绍：1
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
2
姓名:性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
1
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
2
姓名:性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
受检人签名年月日
职业病危害因素种类及名称：
危害因素种类
名称
粉尘类
矽尘（）煤尘（煤矽尘）（）铸造粉尘（）水泥尘（）陶瓷尘（）电焊烟尘（）铝尘（）其他粉尘（）
化学物质类
氯气（）一氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）—氧化碳（）氧化碳（）苯（）甲苯（）甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）
物理因素类
高温（）高气压（）低气压（）局部振动（）
导致职业性眼病的危害
因素
甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（）硝酸（）氮氧化物（）
紫外线（）
导致职业性耳鼻喉口腔
疾病的危害因素
噪声（）
导致职业性皮肤病的危
害因素
硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）
生物因素
3
其他职业病危害因素
用人单位签章
年月日
4
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
四、
月经史
经期
：（初潮———停经年龄）
周期
五、
生育史
:现有子女人，流产
次，早产
次，
死产次，异常胎
次
六、
烟酒史
:不吸烟，偶吸烟，经常吸
包/天、共
年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮
ml/日、共
年;
七、
其它
5
八、症状
项目
年月曰
项目
年月曰

2•头（晕）昏

3舷晕
37•胸痛
4•失眠

39•咳痰

40略血
7记忆力减退

8易激动

9•疲乏无力
43心前区不适

12•多汗

14•性欲减退

50•肝区痛

63动作不灵舌
30•牙齿松动
64•月经异常

65.
32•口腔异味
66.

67.

医牛签名
*有上述症状用“+”表示，无症状用“-'
”表示
6
九、体征
项目检查结果检查医师（签章）备注
—般状况
般情况
g
H
m
m
ms
艮
□HH
听力
穴工
口
庄
nnnw
心
7
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
外
科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
神经系统
皮肤划纹症
膝反射
跟腱反射
肌力
肌张力
共济运动
感觉异常
三颤
病理反射
其
十、化验及其它检查
项目
化验结果