文档介绍：东风医疗保障政策宣讲(完整版)
新体系待遇水平一览表
险种
项目
待遇水平
基本医疗
住院起付线
首次三级：800 二级：500，二次及以上减半
住院支付限额
12万
住院报销比例
在职：92%/90%限最低规定：
1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月）
2、其中实际缴费年限10年（120个月）
缴费年限组成：
实际缴费年限 + 视同缴费年限
实际缴费年限——
参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限
视同缴费年限——
除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限
不足缴费年限的补缴：
一次性补缴金额=
不足年限所对应月数×退休当年医保平均缴费基数 ×（8%+3%）
二、医疗保险制度------参保管理
体现权利与义务对等
《社会保险法》规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。
二、公司医疗保险制度
三、员工医疗费用结算
一、医疗保险制度优化简介
四、商业保险项目
五、总结与答疑
目录
医疗机构发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围
基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构,6家医院及卫生所门诊部
商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一
费用范围
基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保险规定支付范围
二次补偿与治疗直接相关的部分自付和自费费用
商业补充门诊与住院保险符合国家基本医疗保险规定支付范围
核销顺序
先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿；
最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。
三、员工医疗费用结算
出院即时结算
个人申报
注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付；
大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。
三、员工医疗费用结算----住院报销流程
三、员工医疗费用结算----住院案例1
某在职职工，在三级定点医院首次住院
医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元。
结算情况
项目
金额（元）
费用核销过程
即时结算
基本医疗保险支付
7301
=（9958-179-4896*10%-800）*86%
大病医疗保险支付
-
0，未超基本医疗保险最高支付限额
住院自付补充支付
1182
=（9958-179-7301-1000）*80%
住院自费补充支付
-
0，自费部分未超过起付线5000元
个人自付+个人自费
1475
= 9958-7301-1182
报销率85%
=(9958-1475)/9958
个人申报
补充商业保险补偿
907
=（9958-7301-1182-179）*70%
个人自付+个人自费
568
= 1475-907
综合
综合报销率 94%
=（9958-568）/9958
三、员工医疗费用结算----住院案例2
某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗
医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元
结算情况
项目
金额（元）
费用核销过程
即时结算
基本医疗保险支付
31820
=[50000-5000-30000*10%-（50000-5000-30000*10%）*10%-800]*86%
大病医疗保险支付
-
0，未超基本医疗保险最高支付限额
住院自付补充支付
9744
= （50000-5000-31820-1000）*80%
住院自费补充支付
-
0，自费部分未超过起付线5000元
个人自付+个人自费
8436
= 50000-31820-9744
报销率 %
=(50000-8436)/50000
个人申报
补充商业保险补偿

=（8436-5000）*70%
个人自付+个人自费

= 8436-
综合
综合报销率 %
=（50000-)/50000
三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程1
三、员工医疗费用结算----特殊门诊1
某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；
在三