健康状况信息采集表.docx

文档介绍：健康状况信息采集表
一、一般信息

①男口②女口



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二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
您是否了解自己的血压情况?
健康状况信息采集表
一、一般信息

①男口②女口



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二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
您是否了解自己的血压情况?
①患有高血压口②血压正常口③测过但不清楚口④从未测过口
？ 收缩压 mmHg
舒张压 mmHg
？
①是 □ ②否 □
在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
①患有糖尿病口 ②患空腹血糖受损或糖耐量受损口 ③血糖正常口
④测过但不清楚口⑤从未测过口
您近 2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？
①是口②否口
您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常口 ②血脂正常口 ③测过但不清楚口 ④从未测过口
您知道自己目前的体重吗？
①知道口②不知道口
您是否曾被告知患有以下其他慢病？
①是口 ②否口
①是口 ②否口
①是口 ②否口
①是口 ②否口
三、吸烟
到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或 3 两烟叶？
①是口②否口
过去30天,您是否吸过 1 支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是口②否口
过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有□ ②1—2天口 ③3—4天口 ④5—6天口 ⑤7天