附2健康状况陈述书.docx

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健康状况陈述书
长者姓名：性别：年龄：
长者身高：体重：千克/公斤
、既往病史及现病史
外: .
健康状况陈述书
长者姓名：性别：年龄：
长者身高：体重：千克/公斤
、既往病史及现病史
外伤
□否□有
骨折
□否□有
走失
□否□有3个月内次
老年痴呆症状
□否□有
手术史
□否□有
现有疾病
口无口高血压口糖尿病口中风（口脑梗塞、口脑出血）
口心、脏病□帕金森□白内障（左/右/双眼）
口慢性关节炎口恶性肿瘤
口慢性阻塞性肺病□精神病口传染病
□其他
（注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。）
三、基本生活情况
项目
长者情况
睡眠
口良好
□早醒
□易醒
口难入睡
□其他
皮肤情况
口良好
口瘙痒
口皮损
口褥疮
饮食
口正常
口硬饭
口需喂食口软饭
口鼻饲
口粥
口糖尿病餐
口素餐
□其他
牙齿状况
□良好口无牙口脱落口无假牙口有假牙（口上口下口全
部口只）
小便
口正常□失禁口尿管
大便
口正常□失禁
疼痛
口无口有，部位
视力
□良好口模糊口失明（口左口右）口辅助器：
听力
□良好□要大声口失听（口左口右）口辅助器：
语言表达
□良好□只能说简单句语□不能通过言语进行沟通
理解能力
□良好□只能理解