文档介绍：术后低氧血症(POHO)的发生及诊疗
常德市第一中医院 麻醉科
游弋
常德市第一中医院
麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症
诱发和加重麻醉手术后其它并发症，及术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子
限制性通气障碍所松驰、肌张力、药物代谢慢
小儿：喉部狭窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸辅助肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、神经功能调节差、药代学特点不同等
吸烟
基础性心肺疾病
肺水肿、肺栓塞
肺部感染并发症
其它
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术后低氧血症发生的病理生理机制
低氧性血管收缩 (HPV)
HPV是肺防御缺氧性损害和维持正常PaO2的自我保护的重要反馈调节机制
所有全身麻醉药都可有效地抑制低HPV，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，大大降低了肺气体交换的效率，从而可诱发或加重麻醉期间或麻醉后肺气体交换障碍的发生
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病理生理机制
气道和气体交换功能受损：如广泛性肺微不张
肺容量下降伴气道变窄
肺容量下降在肺依赖区最明显
横膈依赖区肺活动受限最明显
正压通气(PPV)或呼气末正压通气(PEEP)不能克服依赖区肺活动减少
与刺激膈N比较，PEEP使横膈依赖性肺活动明显受限
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病理生理机制
麻醉管理不当
并发气胸、血气胸等
过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失
输液过多组织水肿、肺充血、肺水肿
呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张
术后过分依赖于有药物镇痛，呼吸抑制
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术后低氧血症的预防
掌握拔除气管导管的指征
通气量、吞咽和咳嗽反射良好
体温36℃以上
无寒战，循环功能及其它生命体征平稳
肺活量大于10ml/kg
~(20~25 cmH2O)
病人的意识状态的恢复
感知能力的恢复
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术后低氧血症的预防
留置气管导管的管理
目的
维持有效通气，减少误吸的危险
便于气管内分泌物吸引
便于正压通气，减少肺微不张的发生
注意问题
气囊压力适宜，避免气管粘膜损伤，尤其长时间者
可改用经鼻气管内插管，病人容易接受
合理应用镇静药，提高对气管导管的耐受性
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术后低氧血症的预防
清除呼吸道分泌物
体位引流
翻身
拍背
咳嗽
雾化吸入
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术后低氧血症的治疗
建立通畅的气道
氧治疗：面罩、鼻导管吸氧
早期活动和教导患者行深呼吸
有效术后镇痛
预防返流、误吸、恶心、呕吐
无创通气
有创通气
纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱
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术后低氧血症的治疗
建立通畅的气道
清除口咽部分泌物或胃内反流物
鼓励病人咳嗽、翻身拍背、纤支镜吸痰
祛痰、解痉
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术后低氧血症的治疗
二、氧疗：
单纯缺氧：对通气不足、弥散障碍、氧耗量增加效果佳；对V/Q失调、肺内动静脉分流效果差（仍需氧疗）。吸入气氧浓度不限，但长期高浓度吸氧可引起氧中毒。
伴有二氧化碳潴留：持续低流量吸氧（<33%）。
氧疗方法：鼻导管或鼻塞，吸入氧浓度（FiO2）≈21+4×吸入氧流量；面罩吸氧，以其刻度为准。
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术后低氧血症的治疗
纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
呼吸性酸中毒
改善通气量
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
适量补碱，
呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
防止碱中毒的医源性因素
避免CO2排出过快
适量补氯和补钾
低钾、低钠、低氯
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术后低氧血症的治疗
机械通气
适应征
意识障碍，呼吸不规则
气道分泌物多，排痰障碍
有较大的呕吐反吸的可能性：球麻痹、腹胀呕吐
全身情况较差，疲乏明显者
PaO2≤45mmHg，PaCO2≥70mmHg
合并多器官功能衰竭
人工气道的选择：经鼻气管插管耐受性好，停留时间长
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术后低氧血症的治疗
禁忌症：昏迷、吞咽障碍、气道分泌物多且
伴有清除障碍或伴多器官功能障碍
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POHP的的发生机制
限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量
伤口疼痛
手术创伤
胸腹壁顺应性
隔肌功能障碍
腹内压
上腹部手术
1d
7d
VC
%
%
FVC
%
%
FEVI
%
32%
VC：肺活量；FVC：用力肺活量；FEVI：第1秒用力呼气流速
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POHO的发生机制
FRC(上腹部更明显，术后24h 30%，持续数天)
伤口疼痛
膈反射障碍
膈N低温
纵隔增厚
胸膜炎性反应、渗出、水肿
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POHO的发生机制
V/Q失衡
术后